"PODSTAWOWY MODEL FUNKCJONOWANIA CZŁOWIEKA"
Nick Child
Poniższa rozprawa jeszcze nigdy nie była publikowana. Zawiera zbyt podstawową wiedzę, aby była wydana w jakimkolwiek akademickim dzienniku. Ja również nie włożyłem zbyt wiele wysiłku w jej opublikowanie. Gdzie miałbym ją wysłać? Ma ona charakter teoretyczno- filozoficzny, lecz jest za mało „naukowa” aby zainteresować nią wydawnictwa akademickie. Inspiracją do jej napisania były rozważania filozoficzne John’a Macmurrey’a (początek lat 70-tych) na temat „Self, jako podmiot aktywności” oraz „Osoba w relacjach”. Po zapoznaniu się z w/w koncepcjami, byłem zmuszony ostudzić nieco swoje zawodowe podekscytowanie i porównać jego idee z już istniejącymi, a jednocześnie uprościć język przekazu, dopasowując go do stopnia znajomości filozofii osiągniętego przeze mnie i moich kolegów. Następnie przystąpiłem do etapu praktycznego, chcąc wykorzystać teorię w czasie szkoleń lekarzy specjalizujących się w psychiatrii dzieci i młodzieży.
Poniższe tezy, o charakterze rozwojowym, były przeze mnie prezentowane w różnorodnych wydawnictwach w Edynburgu i później w Lanarkshire w 1981 r. W Glasgow, wersja z 1984 r. zaczynająca się od słów „Zaczynam od odłożenia na bok wszystkiego...”, była lekturą dla specjalizujących się w psychiatrii lekarzy (wielu rzeczywiście ją przeczytało!) będących uczestnikami moich zajęć na temat zaburzeń osobowości, które dwa razy do roku odbywały się w czwartki rano. Kolejne 17 lat nauczania, przyniosło efekt w postaci artykułu pt. „Ograniczenia Modelu Medycznego w Psychiatrii Dziecięcej” (2000).
Adresowany do lekarzy psychiatrów, artykuł ten jest skonstruowany w sposób dla nich logiczny. Jednakże może być on równie przydatny, także w pracy specjalistów dziedzin pokrewnych. Ani sam artykuł, ani źródła, nie były przeze mnie uaktualniane. Jest to cybernetyczny model przedstawiający rodzinę jako system, który kładzie nacisk na celowość ludzkich zachowań, a nie na ich przyczynowość (wyjaśnianie z czego wynika zachowanie), co jest zbieżne z podejściem post-modernistycznych zwolenników terapii rodzin. Początki tego artykułu, sięgają dużo głębiej w przeszłość, zanim rozwinęła się krótkoterminowa terapia skoncentrowana na rozwiązaniu problemu. Tekst jest łącznikiem pomiędzy „rozwiązywaniem problemu” a „skoncentrowaniem się na rozwiązaniu”, jednakże ze wskazaniem na „rozwiązywanie problemu”. Prawdopodobnie najważniejszym założeniem całego artykułu jest koncepcja „zespołu”, który tworzy konkretna grupa osób, a nie zbiór profesji. Członkowie zespołu uczestniczą na równych prawach, współpracując ze sobą w celu realizacji wspólnego zadania, jakim jest zapewnienie dziecku i jego rodzinie opieki, w naszym przypadku, w sferze zdrowia psychicznego.
STRESZCZENIE Potrzeba zintegrowanego, ogólnego modelu funkcjonowania człowieka użytecznego w dziedzinie psychiatrii, jest odniesiona do już istniejących modelu medycznego i psycho-społecznego. Podstawowy model funkcjonowania człowieka koncentruje się na osobie, która ma do czynienia z zadaniami, problemami, rozwiązaniami, często wymagającymi pomocy z zewnątrz. Może się zdarzyć, że konflikty interpersonalne lub intrapsychiczne powinny zostać przepracowane przed rozwiązaniem problemu, poprzez proces usprawnienia lub oddzielenia. Przedstawione są także, niektóre z zastosowań modelu.
WSTĘP
Dzisiejsza psychiatria wywołuje zróżnicowane reakcje ze strony opinii publicznej, wśród której słychać jednocześnie głosy uznania, jak i krytyki. W samej psychiatrii można zaobserwować różnorodne podejścia, wspierane przez jednych i atakowane przez drugich. Niektórzy prezentują podejście eklektyczne, zarówno w rozumieniu wieloprzyczynowości zdarzeń, jak i w procesie terapii. Olbrzymie zróżnicowanie pacjentów i warunków z jakimi spotykamy się na co dzień w służbie zdrowia, wymusza na nas pewną dozę eklektycyzmu. Jednak jestem głęboko przekonany, że naszą powinnością w pracy klinicznej z każdym konkretnym przypadkiem jest mieć jasność, przynajmniej w swojej świadomości, co zawiera się w naszych poradach i oddziaływaniach terapeutycznych, co oznacza świadomość stosowanego modelu i wynikającego z jego założeń konsekwencji. Chcąc okazać pacjentom odrobinę życzliwości, staramy się mówić ogólnikami, co w rezultacie stwarza aurę niedomówień i mistyfikacji. Dla wielu pacjentów, którzy są po prostu skazani na naszą opiekę, skończy się to życiem w chronicznym uzależnieniu od pomocy instytucjonalnej i nigdy nie kończącej się terapii (Balint et al, 1970). Jesteśmy świadomi, że wręcz żenująco duża liczba osób w społeczeństwach zachodnich należy do tej grupy (licząc jedynie poprzez wielkość sprzedaży środków uspokajających - benzodiazepin). Fakt ten jest z jednej strony powodem ataków na psychiatrię (por. New Internationalist, 1984), a z drugiej sam w sobie udowadnia, jak duża część społeczeństwa (zachęcana przez koncerny farmaceutyczne i lekarzy rodzinnych) opowiada się za takim podejściem w psychiatrii.
Chciałbym opisać podstawowy model funkcjonowania człowieka w celu wsparcia pracy klinicznej oraz, aby ułatwić zrozumienie innych modeli, przez co skoordynować nasz eklektycyzm. Dobry model jest jak praktyczna mapa, która pomoże orientować się w terenie psychiatrii i pomoże znaleźć drogę do nas samych naszym pacjentom, opinii publicznej i innym specjalistom. Dobry ogólny model funkcjonowania człowieka powinien być opisem, który nie wymaga późniejszych objaśnień dotyczących znaczenia użytych słów - przecież opisujemy nas samych. Powinien wydawać się na tyle oczywisty, aby nie wymagał dodatkowych wyjaśnień, i na tyle prosty, aby nadawał się do natychmiastowego zastosowania w każdej sytuacji i w różnych kontekstach. Jeśli wierzymy, że żyjemy w zunifikowanym świecie, to model powinien integrować różne teorie stworzone przez rozsądnie myślących ludzi. Jednocześnie musi zapewniać pewną swobodę opisów i interpretacji, aby mógł być używany w różnych dziedzinach wiedzy. Dzięki temu podejściu, biolog komórkowy będzie opisywał błonę i jądro komórkowe, a biolog molekularny, w odniesieniu to tych samych zjawisk użyje określenia „struktury molekularne”. Dobry ogólny model funkcjonowania człowieka, powinien dać się wytłumaczyć w innych podejściach teoretycznych.
W psychiatrii dominują dwa podejścia: model medyczny i model psychospołeczny. Model medyczny jest najlepiej ugruntowany, jasno określony, łatwo rozumiany i akceptowany przez większość. Model psychospołeczny nie są dla niego pod tym względem jakąkolwiek poważną konkurencją, co sprawia, że wielu młodych lekarzy specjalizujących się w psychiatrii przeważnie nie poświęca mu zbyt wiele uwagi.
MODEL MEDYCZNY
Model medyczny opiera się na badaniach naukowych, obiektywnych, z zakresu biologi i patofizjologii ciała człowieka. Celem klinicznym jest diagnoza stanu pacjenta, w tym patomechanizm zmian chorobowych, który jest przyczyną występowania symptomów i objawów. Z diagnozy wynika dalszy sposób leczenia (Balint, 1957). Przygotowanie zawodowe lekarzy odbywa się przede wszystkim w uczelniach medycznych, w których prowadzone są badania naukowe i leczenie w szpitalach klinicznych. W studiach medycznych sprawą drugorzędną jest wiedza praktyczna, pochodząca ze znajomości codziennego życia pacjentów, ich problemów i rodzaju pomocy, której mogą potrzebować. Ten aspekt jest doceniany zarówno przez samych pacjentów, jak i przez ogół społeczeństwa.
Model medyczny w psychiatrii dorosłych i dzieci znalazł powszechne uznanie wśród psychiatrów pomimo istnienia wielu innych podejść teoretycznych i sposobów, nie zniechęcając się istnieniem wielu innych wymiarów i kategorii opisu stanów psychicznych, jak i brakiem wystarczających dowodów naukowych dotyczących etiologii zaburzeń psychicznych i skuteczności ich leczenia. Nie robił również dużego wrażenia fakt, że nie było wyjaśnienia mechanizmów korelacji wielu czynników w powiązaniu z zaburzeniami psychicznymi, uwidocznionych w statystykach (Rutter 1977; WHO 1978). W rzeczywistości praktycznie wszystko, co może być i jest diagnozowane w kategoriach psychopatologii, może być poddane procedurze, która jest nazywana „terapią” np. behawioralną, psychologiczną czy rodzinną. Przypuszczalnie dlatego są one porównywane z leczeniem stosowanym w medycynie zabiegowej. Test skuteczności każdej terapii ma charakter empiryczny: W tym celu stosuje się próby kontrolne, aby wyodrębnić te rezultaty, które powstają wyłącznie w wyniku działania leku, a nie pod wpływem innych czynników towarzyszących, na przykład efektu placebo. Badacze, którzy zdają sobie sprawę z roli jaką odgrywa sugestia w trakcie testowania leku, często lekceważą wysiłki tych, których celem są badania takich właśnie subiektywnych, intrapersonalnych zjawisk, ze względu na ich problematyczną wartość z punktu widzenia obiektywnej nauki. Niestety, poprzez domaganie się, aby oddziaływania psychospołeczne nazywać „terapią” możemy, na własne życzenie, odpalić rakietę, która nas unosi w samo centrum ostrej rywalizacji pomiędzy konkurencyjnymi sposobami leczenia, co zmusza do kontrolowania każdego pojedynczego czynnika występującego w terapii. Mało jest badań poświęconych skuteczności oddziaływania sugestii, z wyjątkiem przypadku, kiedy mamy do czynienia ze skutkiem negatywnym, czyli brakiem jej wpływu przy podawaniu leków. Istnieje wiele oczywistych powodów, dla których leczenie biologiczne spotyka się z tak szerokim uznaniem - rzeczy materialne są znacznie łatwiejsze do wyobrażenia, łatwiej policzyć wydane na nie pieniądze, łatwiej przeprowadzać na nich badania naukowe, łatwiej pozyskiwać fundusze, przez co i łatwiej jest zrobić lekarską i naukową karierę. Krótko mówiąc, świat fizyczny dobrze pasuje do modelu medycznego. Niestety nie ma możliwości, aby w tym artykule przeanalizować cechy modelu medycznego wraz z zaletami i wadami przenoszenia go do świata psychospołecznego.
MODELE PSYCHOSPOŁECZNE
Nie istnieje zunifikowany model wszystkich podejść psychospołecznych. Wśród samych ich zwolenników istnieje poważny rozdźwięk, ponieważ opierają się na kombinacji wielu różniących się od siebie podejść i założeń teoretycznych: determinizm, samo-determinizm i indeterminizmu; biologia, psychologia i socjologia; empiryzm i humanizm; oraz zróżnicowany stopień koncentracji na relacjach jednostki. W następstwie powyższego, mamy do czynienia z różnorodnością oferowanej pomocy. Jednakże mają one również cechy wspólne. Wspólne dla wszystkich podejść jest to, że spotykają się przy najmniej dwie osoby, aby porozmawiać o problemach jednego z nich i sposobach ich rozwiązania (podobnie jak w modelu medycznym). Wszystkie modele uznają, że człowiek żyje w relacjach z innymi ludźmi. Na przykład, podejście behawioralne zakłada, że ktoś drugi jest potrzebny do dawania wzmocnień i nagród. Z kolei zainteresowanie psychoanalityków skupia się (w coraz większym stopniu) na związkach, np. w procesie przeniesienia, identyfikacji itp.
Oprócz tego, że modele psychospołeczne są zróżnicowane między sobą i trudne je jednoznacznie zdefiniować, to narażone są na dalej idącą krytykę w porównaniu z modelem medycznym. z powodów przedstawionych poniżej, dotyczą wszystkich lub niektórych z nich:
- Terminologia zawiera trudne do jasnego zdefiniowania pojęcia (np. psychika, społeczny, osobowość, self, jednostka, psychosomatyczny, związek, miłość itp.), chociaż może być bardzo interesującą obserwacja zmian znaczenia poszczególnych terminów w przeciągu wieków, często nabierały znaczenia odwrotnego (por. Williams, 1976).
- Wiele koncepcji ma charakter mało specyficzny i może się odnosić zarówno do aspektu biologicznego jak i psychospołecznego (np. zachowanie, system, gestalt, interakcja, rozwój, dojrzewanie itp.).
- Modele mogą nie poddawać się rygorom racjonalnego wnioskowania. Oznacza to, że pomimo przynależności do tej samej klasy- istot ludzkich- specjaliści niekoniecznie przykładają do siebie tą samą miarę, którą stosują wobec innych (np. zachowanie pacjenta zdeterminowane jest popędami i impulsami nerwowymi, albo wynika z nabycia zaburzonych wzorców zachowań, podczas gdy profesjonaliści twierdzą, że ich działania są uzasadnione i odpowiedzialne). Popper opisuje oddzielnie kryteria oceny pracy naukowej, w odróżnieniu od mniej uporządkowanych procesów twórczych naukowców, do których sam należał (Magee 1973). Kelly wskazał wprost na ten problem i zaproponował, aby stworzyć model dotyczący zwykłych ludzi, którzy są „ekspertami” w swoim własnym życiu (Bannister and Fransella, 1971). Rutter (1977) chce abyśmy rozróżnili pomiędzy zachowaniem, które stanowi rozwiązanie dla danej osoby, od tego, które jest symptomem. Jednak nie określa, jak mamy to zrobić.
- Teoria akademicka sformułowana na wysokim poziomie abstrakcji jest traktowana z uwagą i poważaniem, co wynika prawdopodobnie z założenia, że my wszyscy, jako zwykli ludzie, mamy na niskim poziomie pospolite rozumienie kim jest człowiek i jak zachowuje się w codziennych sytuacjach (np. w gabinecie, w którym przeprowadzane są rozmowy terapeutyczne). Szkolenie profesjonalistów opiera się na założeniu, że trzeba przekazać wiedzę i umiejętności „eksperckie”, a potem jakoś to samo przeobrazi się we właściwy sposób prowadzenia terapii i kontaktu z pacjentem. Nie jest natomiast brana pod uwagę możliwość, że profesjonalizm obejmujący wiedzę i umiejętności, może być swoistym źródłem korzyści dla obu stron: specjalisty i jego klienta. Z tym zastrzeżeniem, że klient jest ostatecznym sędzią oceniającym jakość uzyskanego świadczenia. Medycyna współczesna jest coraz bardziej nowoczesna technologicznie, co jest argumentem za uczeniem wąsko specjalistycznej wiedzy. Ten argument jest mniej adekwatny w podejściu psychospołecznym, gdzie kompetencja i skuteczność niekoniecznie wynikają bezpośrednio z wysokiego poziomu szkolenia i znajomości wysoce zaawansowanych teorii.
Poza psychiatrią, istnieje usystematyzowany model funkcjonowania człowieka, który jest spójny z podejściem psychospołecznym. Opis opiera się na dwóch kategoriach: „self, jako podmiotu sprawczego” i „osoba w związkach”. Macmurray, filozof , który stworzył tą teorię (1957 i 1961) zainspirował wielu innych myślicieli, lecz sam pozostał zapomniany (Conford 1977). Podstawowy model funkcjonowania człowieka zaprezentowany poniżej jest w dużej mierze oparty na modelu Macmurrey’a, lecz w sferze językowej został uproszczony i jest mniej rozbudowany.
Może to zająć trochę czasu, zanim uda się w pełni wytłumaczyć znaczenie „działania” (agency) w odniesieniu do osoby. Brakuje gotowego znaczenia słownikowego, które oddałoby aspekt „aktywności” tego pojęcia. Najlepsze słowa, które przychodzą mi na myśl, takie jak, zadanie i problem - niestety zbyt mocno kładą nacisk na świadomy, poznawczy i przymusowy aspekt aktywności człowieka. Powyższe pojęcia mają za zadanie w sposób możliwie szeroki odnieść się do wszystkiego, co mogłoby być odpowiedzią na pytania „Co ja robię?” i „Co mam zamiar zrobić?” (np. „Czytam”, „Odpoczywa i pozwalam odpocząć mojemu umysłowi” lub „Idę do lekarza”). Pytanie „Jak się czuję?” może spowodować nieprecyzyjne odpowiedzi (np. „Dobrze”) lub jedynie wyrażać pasywną stronę kłopotliwej sytuacji, w której znalazła się osoba (np. „Jestem znudzony”), ukrywając aktywną stronę („Nudzę się”). „Poczucie znudzenia” albo nawet „poczucie senności” opisuje osobę zaangażowaną w zadanie teraźniejsze, chociaż zwykle z tym wiąże się dalsze zadanie lub problem z pytaniem o przyszłość („Co mam zrobić w związku z tym, że czuję się sennie? – Może pozwolę sobie pójść spać”). Jednocześnie towarzyszy temu zadanie polegające na refleksji („Zastanawiam się, dlaczego jestem senny? – Może z powodu czytania nudnego artykułu”). Na podanych przykładach widać, że podstawowy model może zostać przekształcony z powrotem w wersję wyrafinowaną. W zapamiętaniu tego, może pomóc przykład jazdy na rowerze, która wymaga ciągłego podtrzymywania pędu. Osoba, jako aktywny podmiot sprawczy zawsze jest w stanie dynamicznym, nawet wtedy, kiedy osoba fizycznie zastyga w bezruchu i robi wrażenie, jakby nic nie robiła.
OSOBY, ZADANIA, PROBLEMY I ROZWIĄZANIA
Zacznę od tego, że spróbuję odsunąć na bok zagadnienie etiologii, skąd się wziął problem. W zamian, proponuję założyć, że wszystkich ludzi charakteryzuje nieustanne zaangażowanie w zadania i problemy. Wszystko może być ujęte w ten właśnie sposób- jak dostać się pod wskazany adres, jak postawić właściwą diagnozę lub jakie zastosować leczenie w konkretnym przypadku, jak usprawiedliwić się żonie ze spóźnienia, jak rozumieć właśnie przeczytany tekst, jak poradzić sobie z tragedią lub chorobą, jak przekonać rodziców do otwarcia kolejnej paczki cukierków, jak spowodować, aby grzechotka wydała jeszcze raz ten sam dźwięk itp.
Rozwiązujemy powyższe zadania w rozmaity sposób, włączając w to unik lub ignorowanie. Jakkolwiek by na to nie patrzeć, zawsze zajmujemy się naszymi zadaniami (nawet jeśli czynimy to w sposób do końca nieuświadomiony ), a określone zadania i problemy są nam przypisane.
Model ten można również znaleźć w modelu rozwojowym dojrzewania, modelach psychodynamicznych (Evans, 1982) i w wielu innych, jak również w podstawowym założeniu pracy socjalnej: każdy ponosi odpowiedzialność za własne działania. Powtarzam, wykonywanie zadań i znajdowanie rozwiązań wymaga głębokiego przemyślenia i spojrzenia wstecz, na które składają się m. in. ocena sytuacji, badania, czy też konieczność użycia wyobraźni.
Narzędziami, za pomocą których wykonujemy zadania, jest nasze ciało z jego możliwości, które stwarza zarówno szanse jak i ograniczenia, i bez którego nie bylibyśmy w stanie nic zrobić, a przez to bylibyśmy niczym. Skupiając się na narzędziach wykonywania zadania, a nie na samym zadaniu, przeszkadzamy sami sobie w osiągnięciu sukcesu (Polanyi, 1961). Powinniśmy tak czynić jedynie w przypadku „zepsucia się” narzędzi, gdy na przykład jesteśmy chorzy. Właśnie wtedy do pomocy w „naprawie” są wzywani eksperci. I wtedy też jest właściwy czas i miejsce na wnikliwe badania nad funkcjonowaniem organizmu, określenie patologii i leczenie. Byłoby rzeczą nadzwyczaj dziwną, gdyby jedynym organem nie narażonym na niewłaściwe funkcjonowanie był mózg- przecież wszystkie inne organy mogą zacząć źle działać. Niestety, ścisły związek mózgu z działaniami podejmowanymi przez daną osobę, powoduje olbrzymie trudności w określeniu, zarówno w teorii jak i w praktyce, rodzaju ich współzależności, szczególnie w przypadku gdy sprawy mają się źle (Foulds i Bedford, 1975). Pomimo powyższego utrudnienia, taka logika rozumowania, uwiarygadnia istnienie zarówno modelu medycznego, jak i samej psychiatrii. Logika ta kładzie nacisk na ogromne znaczenie choroby lub śmierci, jako przeszkody utrudniającej wykonywanie codziennych obowiązków, chociaż sposób życia może być zbieżny z biologicznym instynktem samozachowawczym, zagrożonym przez tą chorobę. To, że powinniśmy widzieć różnicę pomiędzy życiem osobistym a biologicznym, może być znakomicie zilustrowane przez kluczowy problem psychiatrii- samobójstwo. Podobnie, wykonywanie zawodu lekarza, psychologa czy psychiatry, jest postrzegane jako wywodzące się z przesłanek osobistych lub z potrzeby służenia społeczeństwu, i jest jedynie częściowo związane z potrzebami natury biologicznej, takimi jak przetrwanie genów, rasy i/lub najsilniejszych.
Jeśli nie wiemy w jaki sposób zrealizować określone zadanie, to mamy do czynienia z problemem. Najpopularniejszym rozwiązaniem jest szukanie pomocy u innych, które może także wynikać z faktu, iż po prostu lubimy pracować w grupie. Tak więc, tworzymy dwuosobową grupę, której celem jest podzielenie się zadaniami umożliwiającymi rozwiązanie problemu.
Tą drugą osobą może być przyjaciel, krewny, kolega z pracy, lub też profesjonalista, jak np. lekarz, nauczyciel czy prawnik. Niektórzy nie szukają pomocy, chociaż zachowują się w taki sposób, iż jest oczywiste, że jej potrzebują. Na przykład nieletni przestępcy, rodziny objęte nadzorem służb społecznych i sądu rodzinnego; dzieci sprawiające problemy wychowawcze rodzicom. Patrząc na rozwój człowieka, na samym początku zawiązuje się grupa dwóch osób - dziecko i opiekująca się nim matka. W przypadku niemowlęcia nawet najprostsze zadanie wymaga pomocy innych. Chociaż tradycyjny wywiad psychiatryczny w kontakcie lekarza z pacjentem odzwierciedla dwuosobowy związek matka- dziecko, to jednak grupa przeważnie składa się z większej ilości osób.
Szczególnie w przypadku psychiatrii dziecięcej i rodzinnej obecność „innych osób”- oboje rodziców, rodziców zastępczych, brata lub siostry bliźniaczki, dalszej rodziny, innych osób zajmujących się pomaganiem, może być bardzo korzystna. Nawet przesłanie płynące od nieżyjących członków rodziny, ciągle żywe i przechowywane w pamięci żyjących, może być ważne (np. „twój dziadek chciałby, żebyś zrobił to w ten sposób” itp.).
Koncepcja systemów lub grup osób zjednoczonych ze sobą w wykonywaniu wspólnego zadania, pojawia się w psychologii klinicznej i społecznej, psychoterapii grupowej, w teorii systemów rodzinnych oraz w badaniach nad organizacjami, instytucjami itp.
Pod wpływem związków z zewnętrzną grupą osób, szczególnie z osobami znaczącymi z rodziny, powstaje inna grupa uwewnętrznionych osób i obiektów.
Koncepcja polegająca na tym, że umysł i psychika składają się z mniej lub bardziej zintegrowanego zbioru wewnętrznych obiektów, leży u podłoża wszystkich teorii psychodynamicznych.
Przestawiony do tej pory model, nakreśla obraz osób zaangażowanych w identyfikowanie (lub po prostu wykonanie) zadań i rozwiązywanie problemów. Jednostki i ich rodziny stoją przed zadaniami rozwojowymi, których pokonywanie wymaga komunikowania się ze sobą, zebrania umiejętności i pomysłów, co w rezultacie daje współpracę cechującą się uczuciem, szacunkiem i wzajemnym wsparciem. Ponieważ funkcjonowanie takich grup lub jednostek odbywa się bez żadnych (lub większych) przeszkód, toteż nie potrzebują one interwencji i pomocy. Oczywiście, ten wysoce wyidealizowany obraz współpracy jest czymś, co jedynie niewielu spośród nas miało okazję doświadczyć, a co z kolei stwarza granicę możliwości w przywracaniu zdrowia (chociaż jesteśmy przecież zatrudnieni przez służbę „zdrowia”; (Davidson, 1984). To, co nam umykało do tej pory, można by określić wspólnym nagłówkiem:
KONFLIKT, ZGODA, UZDALNIANIE, NAPRAWIANIE, UNIESPRAWNIENIE
Konflikt może być intepersonalny lub intrapsychiczny. Tak, jak w przypadku zadania, problemu i rozwiązania, oba rodzaje konfliktów mogą być spostrzegane jako zjawisko występujące powszechnie i mające kontinuum nasilenia, a nawet dające (Galtung, 1967). Niektóre konflikty są kultywowane dla zabawy, jakby były sportem, polityką lub nauką. Z konfliktami interpersonalnymi psychiatrzy i specjaliści od pomagania stykają się w momencie, kiedy stają się trudne do zniesienia- pacjent zaczyna się zachowywać w sposób niezrównoważony, dziecko nie wykonuje tego, czego oczekują od niego rodzice (i vice versa), rodzice nie są zgodni w kwestii sposobu wychowywania dziecka, cała rodzina ma kłopoty z prawem, jeden lekarz nie zgadza się z drugim odnośnie planu terapii, pacjent nie stosuje się do zaleceń lekarza itp. Ktoś zaczyna obawiać się konsekwencji wynikających z konfliktu w relacjach między osobami, więc szuka wsparcia w kontakcie z innymi ludźmi, a w tym ze specjalistami od pomagania na powierzchownym poziomie, ograniczając te kontakty do minimum. Potrzeba zwrócenia uwagi na siebie, w tym potencjalnie na istnienie konfliktu, może wyrażać się nie wprost poprzez narzekanie na realną lub wyimaginowaną chorobę albo przez zachowanie samo-uszkadzające, próbę samobójczą, anoreksję itp.
Sposobem na wyjście z konfliktu interpersonalnego jest rozwiązanie konfliktu. Istnieją sprawdzone techniki (przynajmniej w psychiatrii dzieci i terapii rodzin) służące temu celowi – sesje rodzinne, narady dotyczące przypadków itp. Mniej dojrzałe sposoby rozwiązania konfliktu to unikanie, próba siłowa, poddanie się i kompromis. Zdrowe metody rozwiązywania konfliktów oparte są na pozytywnym nastawieniu i otwarciu w jego analizę, szczególnie w poznawaniu założeń tkwiących u podstaw, które podtrzymują jego istnienie, aż nie pojawi się nowe zrozumienie, rozwiązanie, spojrzenie na to, co się dzieje. Efektem rozwiązania konfliktu powinien być konsensus i współpraca między osobami. Poziom tej współpracy jest tematem na osobne rozważania. Na przykład, niektórzy posiadają zdolności, siłę przekonywania i autorytet osobisty w angażowaniu rodziny do terapii i dzięki indywidualnej pracy osiągają pozytywne rezultaty. Tymczasem inni potrzebują do osiągnięcia tego samego celu, współpracy z wieloma instytucjami. W tym modelu kładzie nacisk na umiejscowienie celu terapii w konkretnej przyszłości. Uwaga jest skoncentrowana na granicach różnych rzeczy tzn. co ma być zrobione; przez kogo; co ma powstać, przy czym liczą się bardziej czyny niż słowa; jaka jest granica czasu i energii, którą trzeba w to włożyć. Kiedy istnieją ograniczenia zasobów i możliwości, to kwestia ustalania granic staje się podstawowym warunkiem powodzenia terapii.
Szczegółowe badania nad tym, jak działają lub nie działają grupy w celu wykonania ich zadań i rozwiązania ich problemów oraz jak można im w ty pomagać, są obszarem zainteresowania tych, którzy prowadzą badania i pracują z rodzinami oraz innymi systemami społecznymi (grupy, organizacje). Odpowiednią podstawą teoretyczną jest model funkcjonowania rodziny stworzony przez McMaster (Epstein and Bishop, 1978). Niestety, to podejście jest zbyt ogólne, aby zastosować je do pracy klinicznej i szkolenia. Zadaniem praktyków jest wypełnienie go niezbędną treścią przy pomocy innych podejść.
Najbardziej intymny i złożony charakter mają konflikty interpersonalne występujące w życiu rodzinnym. W związku z tym wyrafinowane metody terapii rodzin. Poziom komplikacji zdecydowanie się powiększa w przypadku drugiej kategorii - konfliktów intrapsychicznych. Z konfliktem intrapsychicznym mamy do czynienia, gdy dana osoba odczuwa, myśli, mówi i zachowuje się (w jednej chwili lub dłuższym przedziale czasu) tak, jakby była jednocześnie dwoma lub więcej różnymi osobami, niezgadzającymi się ze sobą lub będącymi w konflikcie odnośnie tego co powinno być zrobione. Osoba taka ma mieszane uczucia, często ambiwalentne w wielu sprawach, jakby miała „rozdwojenie jaźni”.
Jeszcze raz wyjściem jest rozwiązanie konfliktu. Metody do tego używane to, psychoterapia indywidualna (albo czasami terapia grupowa) i studium przypadku, chociaż zbudowane są na relacjach międzyosobowych. Efektem powinien być większa zgoda wewnętrzna oraz związana z tym integracja osobista, większa zdolność i swoboda radzenia sobie z rzeczywistością wewnętrzną i zewnętrzną (wliczając w to ludzi).
Szczegółowe badania nad tym, jak jednostki organizują lub nie organizują się (w tym biorąc pod uwagę wewnętrzną grupę obiektów) przy podejmowaniu zadań i rozwiązywaniu problemów, oraz jak im można w tym pomóc, są przedmiotem zainteresowania specjalistów zajmujących się psychologią indywidualną, psychoterapią indywidualną, psychoanalizą i studium przypadku. Właściwe ramy tych badań nakreśla „język działania” stworzony przez Schafera (1976). Niestety jest on zbyt ogólny, żeby mógł być bezpośrednio zastosowany w pracy klinicznej i szkoleniach. Zadaniem praktyków jest wypełnienie go niezbędną treścią. Należy ubolewać, że w wiele teorii psychodynamicznych używane jest słowo „obiekt” bez ograniczenia do znaczenia „osoba”, a przeciwnie osoba jest definiowana w kategoriach obiektu. Natura języka stwarza znacznie większe inne problemy (Schafer, 1976; Brandt, 1961; Bettleheim, 1983).
Kiedy konflikt zostaje rozwiązany w konkretnym przypadku osiąga się konsensus oraz integrację. Dwie formy współpracy prowadzące do rozwiązania problemu zostaną przedstawione. Pierwsze to upełnomocnienie, co odpowiada „dojrzałej psychoterapii” Fairbarn’a.
Druga osoba doradza, interpretuje, uczy itp., dzięki czemu uzdalnia pierwszą osobę do rozwiązania jej własnego problem. Zgodnie z moją definicją, problem ulega przekształceniu w zadanie dla pierwszej osoby. Przez cały czas problem nie jest oderwany od pierwszej osoby, która jest w niego zaangażowana. Celem wysiłków jest wzrost umiejętności pierwszej osoby (uzdolnienie). Przykładami problemów, które mogą być dobrze rozwiązane w ten sposób są: uczenie się czegoś od poziomu „zrób to sam”, a kończąc na poziomie umiejętności profesjonalnych; radzenie sobie z chorobami przewlekłymi lub z chorobami, których cechą charakterystyczną są nawroty (np. cukrzyca, epilepsja, większość chorób psychicznych) w czasie których osoba cierpiąca odgrywa ważną rolę w terapii, bo nie można tych dolegliwości oderwać od osoby; różnorodne problemy życiowe (związane z zatrudnieniem, edukacją, opuszczeniem domu, zamążpójściem itp.), jak i emocje towarzyszące wszystkim powyższym zadaniom, problemom i konfliktom, które nie dają się „wyciszyć” pomimo stosowania takich „środków zaradczych” jak alkohol czy tabletki.
Drugą formą interakcji przy rozwiązywaniu problemu jest oddzielanie i usprawnianie (koresponduje to z koncepcją „infantylnej podległości” Fairbairn’a (1941) oraz jest także podstawową formą związku pacjent- lekarz). Druga osoba może oddzielić od pierwszej osoby jej problem. Na przykład, zawiąże bucik małemu dziecku, mechanik naprawi zepsuty samochód, chirurg zoperuje chore ciało. W tym przypadku problem nie jest rozwiązany dopóki naprawiony samochód, nie wróci do swojego właściciela, a pacjent nie wybudzi się po udanej operacji itd.
Pierwsza osoba, wynajmująca usługi eksperta, nie uzyskuje w ten sposób żadnej wiedzy ani umiejętności, wraca jedynie do stanu „przed zepsuciem”, i jedynie w ten sposób może ocenić, czy wynajęty ekspert wykonał poprawnie powierzone mu zadanie. Z tego też powodu, oddzielanie zakończone sukcesem jest jednocześnie „usprawnianiem”. Wszyscy zdajemy sobie sprawę z delikatności i niepewności procesu oddzielania problemów oraz z faktu, że w przypadku wystąpienia błędów, prowadzi on do zmartwienia lub mniejszych zdolności własnych („uzdalnianie”)- nawet jeśli początkowy problem został rozwiązany. Na przykład, mogą wystąpić efekty uboczne leczenia lub też stosunki pacjent- lekarz mogą być dla tego drugiego przyczyną frustracji (podobnie jak w przypadku dziecko- rodzic). Pogląd ten kładzie nacisk na to, aby dokładnie wyjaśnić pacjentowi przed przyjęciem do szpitala, jaki będzie jego stan zdrowia po hospitalizacji i poddaniu się leczenia.
DYSKUSJA
Podstawowy model funkcjonowania człowieka spełnia warunki większości kryteriów zaprezentowanych we wstępie. Jego uznanie, pociąga za sobą szereg implikacji. Nie ma możliwości omówienia ich wszystkich w tej pracy lecz sądzę, że wyjaśnienie niektórych niejasności (również opisanych we wstępie) związanych z różnorodnymi modelami używanymi obecnie w medycynie i psychiatrii, a w szczególności w psychiatrii dzieci (którą znam najlepiej).
Według powyższego modelu, psychiatrzy muszą być w stanie używać modelu medycznego aby poradzić sobie z zaprezentowanymi problemami o charakterze medycznym i psychiatrycznym. Jednakże musimy być również wyspecjalizowani w rozwiązywaniu problemów i konfliktów życiowych. Pomimo, że aspekt przeżyć osobistych i czynnik biologiczny powinny być oddzielone, to jednak nie zawsze jest dla psychiatry jasne, do jakiej grupy dany przypadek zaliczyć, lub od czego zacząć terapię. Decyzja wymaga dyskusji z innymi natury ogólnej i szczegółowej w tym konkretnym przypadku.
Taka dyskusja podejmowana na polu akademickim i praktyki klinicznej (czasopisma naukowe, spotkania kliniczne), sama w sobie jest przykładem konfliktu z różnymi sposobami jego rozwiązania (unikanie, siła, kompromis itp.). Spór na temat wyboru właściwej teorii, czy diagnozy często przypomina spór pomiędzy ślepcami w przypowieści o Sufi, w której każdy miał rację co do natury budowy słonia, niestety tylko częściową, uzależnioną od części ciała słonia, z którą miał do czynienia. Debata staje się długa, kiedy konflikt dotyczy teorii, idei, pojęć na poziomie abstrakcyjnym.
Konflikty występujące w realnym świecie, w naszym życiu, rodzinie, pracy, aktywności społecznej nie mają charakteru abstrakcyjnego, lecz dotyczą kwestii, jakie znaleźć rozwiązanie, i co konkretnie ma być zrobione. Często skonfliktowani oponenci mają ten sam cel, gdyż w przeciwnym razie nie kłóciłyby się o to, jak go najlepiej osiągnąć. Watzlawick (1974) przedstawia ten problem obrazowo porównując go do sytuacji dwóch żeglarzy wychylających się po przeciwnych burtach i próbujących w ten sposób przywrócić równowagę jachtu, który i tak już ją odzyskał. Powyższy przykład w doskonały sposób ilustruje, jak istnienie problemu może być podtrzymywane poprzez uporczywe stosowanie tego samego rozwiązania, tylko z tą różnicą, że w „coraz większym nasileniu”. Problem podtrzymuje się poprzez „więcej” tego samego rozwiązania. Metafora żaglówki z żeglarzami może być pomocna w usytuowaniu modeli medycznego i psychospołecznego na właściwym miejscu.
W większości przypadków, którymi zajmuje się rdzenna medycyna jest jeden „żeglarz”, czyli indywidualny lekarz. Lekarz ma uznany status eksperta, który posiada patent żeglarski uprawniający do sterowania „jachtem choroby” przez stosunkowo spokojne i znajome „wody diagnozy i leczenia”, podczas gdy pacjent siedzi sobie cicho i pełen nadziei na pokładzie. Łódź jest stabilna, ponieważ wszyscy zgadzają się, że „choroba powinna być zdiagnozowana i leczona, i że jest to zadanie lekarza”. Innymi słowy, model medyczny opiera się na gotowym do użycia porozumieniu interpersonalnym.
Po drugiej stronie spektrum (z psychiatrią dorosłych gdzieś po środku), w łodzi opieki nad dzieckiem (co jest głównym polem zainteresowania psychiatrii dzieci i młodzieży) każdy jest ekspertem. Zapewne wszyscy zgodzimy się z tym, że każdy z nas chce dobra dziecka lub pacjenta. Jednakże, każdy ma poczucie, że to właśnie on ma rację, a przynajmniej myśli, że wie, co inni robią źle. Jeżeli wyobrazić sobie, że dziecko, które znajduje się w centrum tego wszystkiego, jest na miejscu łódki, którą inni starają się sterować, pomimo, że łódka myśli po swojemu. W dziedzinie opieki nad dzieckiem zauważymy, że żeglarzy jest co najmniej kilkunastu, z czego większość z aspiracjami do bycia kapitanem, próbując kontrolować sytuację. Wątpliwe jest, aby przejmowanie roli kapitana w życiu dziecka przez lekarza, z racji tego, że jest ekspertem w psychiatrii dzieci, przyniosło długotrwałe korzyści temu dziecku. To, czego potrzeba obecnie, to mniejsza, a nie większa, liczba osób na łodzi. Psychiatria dzieci, zapewne również psychiatria dorosłych, zajmuje się rozwiązywaniem konfliktów interpersonalnych i intrapsychicznych w takim obszarze, gdzie nie funkcjonują gotowe wzorce porozumienia między lekarzem i pacjentem z medycy ogólnej.
W psychiatrii dzieci i młodzieży wyłaniają się dwa charakterystyczne podejścia do rozwiązywania problemów. Pierwsze podejście, to załoga napięta do granic możliwości i nadmiernie usztywniona w podejmowanych wysiłkach, jak zilustrował to Watzlawick, a drugi, to załoga biegająca bezładnie po pokładzie nie dość zorganizowana w podejmowanych działaniach (Jenkins 1983). W obydwu przypadkach, podstawowym czynnikiem odróżniającym je od dobrze zorganizowanej załogi, jest brak posiadania innych opcji i elastyczności. Można powiedzieć w skrócie, nie ma miejsca na produktywną dyskusję, spory, zabawę, czy humor. W obydwu sytuacjach (nad-organizacji i nie-dość-organizacji) niezbędne są efektywna dyskusja i współpraca, które jednak są trudne z powodu przyzwyczajenia do uporczywego stosowania wcześniej wybranego podejścia, chociaż i tak nie przynosi ono rezultatu. Powodem zaproszenia lekarza, czyli osoby wykształconej medycznie może być przekonanie kogoś z członków załogi, że na pokładzie znajduje się chory psychicznie. W ten sposób lekarz wchodzi na pokład i przyłącza się do załogi.
Ta metafora odzwierciedla kilka założeń. Na przykład, zaburzenia psychiczne o charakterze psychospołecznym bardziej użytecznie mogą być sklasyfikowane jako „style rozwiązywania problemów”, a nie jako symptomy choroby. Rodziny i dzieci przejawiające zachowania o cechach „neurotycznych” należałoby widzieć w kontekście stylu rozwiązywania problemów przez nadmiernie sztywną organizację. Z kolei „rodziny problemowe” z dziećmi przejawiającymi zaburzeniami zachowania i zachowania antyspołeczne cechuje styl ze zbyt słabą organizacją. Taki sposób kategoryzacji określa formy udzielanej pomocy. „Nad-organizacja” potrzebuje wprowadzenia odrobiny dezorganizacji. Na przykład psychoterapia indywidualna delikatnie osłabia mechanizmy obronne i pozwala wypowiedzieć treści, o których się normalnie nie mówi. Jednak zamiast tego, osoby z „nad-organizacją” mogą otrzymać kolejną dawkę intensywnych zabiegów, najczęściej medycznych, które przynoszą odwrotny skutek. „Nie-dość-organizacja” potrzebuje pomocy w zorganizowaniu się. Na przykład psychiatrzy, pracownicy służb społecznych, kuratorzy sądowi działają w ramach zorganizowanych struktur. Niestety czasami to nie pomaga, bo te instytucje bywają same nie dość zorganizowane.
Bez względu na to, czy klasyfikacja zaburzeń psychicznych zostanie zmieniona, czy też nie, model ten sugeruje, że w oparciu o autorytet medycyny zadaniem lekarza psychiatry jest postawienie diagnozy o zdrowiu psychicznym, w takim stopniu, jak to jest tylko możliwe (lub przynajmniej określenie granic stosowania oddziaływań terapeutycznych w konkretnym stanie psychicznym pacjenta). Następnie lekarz ma wiedzieć, jak pomóc osobie, jego rodzinie i innym specjalistom, odnaleźć sposób na życie bez wyimaginowanej lub rzeczywistej choroby. Ze względu na cele terapeutyczne, zaświadczenia i opinie kierowane do lekarzy rodzinnych itp. powinny być pisane prostym i zrozumiałym językiem opisującym naturę problemu i próby jego rozwiązania przez pacjenta i rodzinę, zamiast posługiwaniem się kodem według międzynarodowej klasyfikacji zaburzeń psychicznych ICD (W.H.O. 1978). Proponowane interwencje terapeutyczne można opisać z mniejszą dozą mistyfikacji.
W moim przekonaniu, dawniej lekarze specjaliści mieli w zwyczaju bardziej uważniej i szczegółowo konsultować się z pielęgniarkami w szpitalach i lekarzami rodzinnymi w ogóle. Obecnie pacjenci bezpośrednio zgłaszają się do szpitali i zostają wzięci pod opiekę według stylu „oddzielenia” osoby od problemu. Wydaje się, że pomimo łatwości nawiązania kontaktu telefonicznego, konsultacje specjalistów z lekarzami rodzinnymi nie są praktykowane, jako bardziej czasochłonne i mało przydatne, wobec technicznych możliwości przeprowadzenia badań diagnostycznych w szpitalu. Jakakolwiek będzie forma pomocy specjalistycznej (włączając w to przyjęcie do szpitala lub innej formy opieki instytucjonalnej), jej podstawowym zadaniem jest przywrócenie osoby do normalnego funkcjonowania poprzez „oddzielenie” problemu (naprawa) lub (jeśli przywrócenie sprawności nie jest możliwe) „uzdolnienie” osoby, jej rodziny, lokalne służby społeczne i podstawową opiekę zdrowotną (jeżeli powrócą do środowiska) do radzenia sobie z niedającym się oddzielić (naprawić) problemem. W ten sposób wszyscy specjaliści mają wpływ na funkcjonowanie jednostki, rodziny i lokalnej społeczności. Pytanie nie polega na tym, czy zajmować się tym zadaniem, lecz czy to co obecnie robimy (bez względu na zasięg naszych działań), przynosi efekty pozytywne (naprawianie, uzdalnianie) czy negatywne (uniesprawnianie) dla adresatów tych działań? Ponieważ na tak zadane pytanie odpowiedź musi być na tak, że zależy nam na pozytywnych efektach, to tak naprawdę sprawą kluczową jest kwestia, jak je osiągnąć pozytywne.
BIBLIOGRAFIA
BALINT, M (1957) The Doctor, His Patient and the Illness. London:Pitman.
BALINT, M. , HUNT. J., JOYCE, R., MARINER, M.M. & WOODCOCK, J. (1970) Treatment or Diagnosis: A Study of Repeat Prescriptions in General Practice. London : Tavistock.
BANNISTER, D & FRANSELLA, F. (1971) Enquiring Man: The Theory of Personal Constructs. Pelican.
BETTLEHEIM, B. (1983) Freud and Man's Soul. London. Chatto & Windus
BRANDT, L.W. (1961) Some notes on English Freudian terminology. Journal of the American Psychoanalytic Association, 9, 331-33
CONFORD, P. (1977) John Macmurray: a neglected philosopher. Radical Philosophy, 16, 16-20.
DAVIDSON, L. (1984) The acquisition and development of technical resources: a personal view. Health Bulletin (S.H.H.D), 42/1, 5-13.
EVANS, J. (1982) Adolescent and Pre-adolescent Psychiatry. London: Academic Press
EPSTEIN, N.B, 7 BISHOP.D. (1978) The McMaster model of family functioning. Journal of Marriage & Family Counselling, 3, 19-31
FAIRBAIRN, W.R.D. (1941) A revised psychopathology of the psychoses and psychoneuroses. In Psychoanalytic Studies of the Personality. London: Tavistock
FOULDS, G.A., & BEDFORD, A. (1975) The hierarchy of classes of personal illness. Psychological Medicine, 5, 181-192
GALTUNG, J. (1967) Theories of Conflict. Basic Social Science Monographs No1. Oslo : International Peace Research Institute
JENKINS, H. (1983) A life-cycle framework in the treatment of under organised families. Journal of Family Therapy, 5: 359-377
MACMURRAY, J. (1957) The Self as Agent. Faber.
MACMURRAY, J. (1961). Persons in Relation. Faber.
MAGEE, B. (1973) Popper. Fontana Modern Masters. Glasgow: Fontana/Collins.
NEW INTERNATIONALIST (1984) The Treatment of Mental Illness. No.132, London: New Internationalist Publications.
POLANYI, M. (1961) Faith and reason. Journal of Religion, 41, 237-247
RUTTER, M. (1977) Individual differences. In Child Psychiatry: Modern Approaches. (Eds. Rutter,M & Hersov, L.A.) London : Blackwell.
SCHAFER, R.(1976) A New Language for Psychoanalysis. New Haven & London
Yale University Press.
WATZLAWICK, P., WEAKLAND, J. & FISCH, R. (1974) Change: Principles of Problem Formation & ProblemResolution. New York : Norton
WILLIAMS, R. (1976) Keywords : A Vocabulary of Culture & Society. Fontana Communications Series. Glasgow : Fontana/Croom Helm
WORLD HEALTH ORGANISATIONS (1978) Mental Disorders: Glossary and Guide to Their Classification in Accordance with the Ninth Revision of the International Classification of Diseases. Geneva. World Health Organisation.
Tłumaczenie: Andrzej Szelc, Dariusz Baran
Nick Child
Poniższa rozprawa jeszcze nigdy nie była publikowana. Zawiera zbyt podstawową wiedzę, aby była wydana w jakimkolwiek akademickim dzienniku. Ja również nie włożyłem zbyt wiele wysiłku w jej opublikowanie. Gdzie miałbym ją wysłać? Ma ona charakter teoretyczno- filozoficzny, lecz jest za mało „naukowa” aby zainteresować nią wydawnictwa akademickie. Inspiracją do jej napisania były rozważania filozoficzne John’a Macmurrey’a (początek lat 70-tych) na temat „Self, jako podmiot aktywności” oraz „Osoba w relacjach”. Po zapoznaniu się z w/w koncepcjami, byłem zmuszony ostudzić nieco swoje zawodowe podekscytowanie i porównać jego idee z już istniejącymi, a jednocześnie uprościć język przekazu, dopasowując go do stopnia znajomości filozofii osiągniętego przeze mnie i moich kolegów. Następnie przystąpiłem do etapu praktycznego, chcąc wykorzystać teorię w czasie szkoleń lekarzy specjalizujących się w psychiatrii dzieci i młodzieży.
Poniższe tezy, o charakterze rozwojowym, były przeze mnie prezentowane w różnorodnych wydawnictwach w Edynburgu i później w Lanarkshire w 1981 r. W Glasgow, wersja z 1984 r. zaczynająca się od słów „Zaczynam od odłożenia na bok wszystkiego...”, była lekturą dla specjalizujących się w psychiatrii lekarzy (wielu rzeczywiście ją przeczytało!) będących uczestnikami moich zajęć na temat zaburzeń osobowości, które dwa razy do roku odbywały się w czwartki rano. Kolejne 17 lat nauczania, przyniosło efekt w postaci artykułu pt. „Ograniczenia Modelu Medycznego w Psychiatrii Dziecięcej” (2000).
Adresowany do lekarzy psychiatrów, artykuł ten jest skonstruowany w sposób dla nich logiczny. Jednakże może być on równie przydatny, także w pracy specjalistów dziedzin pokrewnych. Ani sam artykuł, ani źródła, nie były przeze mnie uaktualniane. Jest to cybernetyczny model przedstawiający rodzinę jako system, który kładzie nacisk na celowość ludzkich zachowań, a nie na ich przyczynowość (wyjaśnianie z czego wynika zachowanie), co jest zbieżne z podejściem post-modernistycznych zwolenników terapii rodzin. Początki tego artykułu, sięgają dużo głębiej w przeszłość, zanim rozwinęła się krótkoterminowa terapia skoncentrowana na rozwiązaniu problemu. Tekst jest łącznikiem pomiędzy „rozwiązywaniem problemu” a „skoncentrowaniem się na rozwiązaniu”, jednakże ze wskazaniem na „rozwiązywanie problemu”. Prawdopodobnie najważniejszym założeniem całego artykułu jest koncepcja „zespołu”, który tworzy konkretna grupa osób, a nie zbiór profesji. Członkowie zespołu uczestniczą na równych prawach, współpracując ze sobą w celu realizacji wspólnego zadania, jakim jest zapewnienie dziecku i jego rodzinie opieki, w naszym przypadku, w sferze zdrowia psychicznego.
STRESZCZENIE Potrzeba zintegrowanego, ogólnego modelu funkcjonowania człowieka użytecznego w dziedzinie psychiatrii, jest odniesiona do już istniejących modelu medycznego i psycho-społecznego. Podstawowy model funkcjonowania człowieka koncentruje się na osobie, która ma do czynienia z zadaniami, problemami, rozwiązaniami, często wymagającymi pomocy z zewnątrz. Może się zdarzyć, że konflikty interpersonalne lub intrapsychiczne powinny zostać przepracowane przed rozwiązaniem problemu, poprzez proces usprawnienia lub oddzielenia. Przedstawione są także, niektóre z zastosowań modelu.
WSTĘP
Dzisiejsza psychiatria wywołuje zróżnicowane reakcje ze strony opinii publicznej, wśród której słychać jednocześnie głosy uznania, jak i krytyki. W samej psychiatrii można zaobserwować różnorodne podejścia, wspierane przez jednych i atakowane przez drugich. Niektórzy prezentują podejście eklektyczne, zarówno w rozumieniu wieloprzyczynowości zdarzeń, jak i w procesie terapii. Olbrzymie zróżnicowanie pacjentów i warunków z jakimi spotykamy się na co dzień w służbie zdrowia, wymusza na nas pewną dozę eklektycyzmu. Jednak jestem głęboko przekonany, że naszą powinnością w pracy klinicznej z każdym konkretnym przypadkiem jest mieć jasność, przynajmniej w swojej świadomości, co zawiera się w naszych poradach i oddziaływaniach terapeutycznych, co oznacza świadomość stosowanego modelu i wynikającego z jego założeń konsekwencji. Chcąc okazać pacjentom odrobinę życzliwości, staramy się mówić ogólnikami, co w rezultacie stwarza aurę niedomówień i mistyfikacji. Dla wielu pacjentów, którzy są po prostu skazani na naszą opiekę, skończy się to życiem w chronicznym uzależnieniu od pomocy instytucjonalnej i nigdy nie kończącej się terapii (Balint et al, 1970). Jesteśmy świadomi, że wręcz żenująco duża liczba osób w społeczeństwach zachodnich należy do tej grupy (licząc jedynie poprzez wielkość sprzedaży środków uspokajających - benzodiazepin). Fakt ten jest z jednej strony powodem ataków na psychiatrię (por. New Internationalist, 1984), a z drugiej sam w sobie udowadnia, jak duża część społeczeństwa (zachęcana przez koncerny farmaceutyczne i lekarzy rodzinnych) opowiada się za takim podejściem w psychiatrii.
Chciałbym opisać podstawowy model funkcjonowania człowieka w celu wsparcia pracy klinicznej oraz, aby ułatwić zrozumienie innych modeli, przez co skoordynować nasz eklektycyzm. Dobry model jest jak praktyczna mapa, która pomoże orientować się w terenie psychiatrii i pomoże znaleźć drogę do nas samych naszym pacjentom, opinii publicznej i innym specjalistom. Dobry ogólny model funkcjonowania człowieka powinien być opisem, który nie wymaga późniejszych objaśnień dotyczących znaczenia użytych słów - przecież opisujemy nas samych. Powinien wydawać się na tyle oczywisty, aby nie wymagał dodatkowych wyjaśnień, i na tyle prosty, aby nadawał się do natychmiastowego zastosowania w każdej sytuacji i w różnych kontekstach. Jeśli wierzymy, że żyjemy w zunifikowanym świecie, to model powinien integrować różne teorie stworzone przez rozsądnie myślących ludzi. Jednocześnie musi zapewniać pewną swobodę opisów i interpretacji, aby mógł być używany w różnych dziedzinach wiedzy. Dzięki temu podejściu, biolog komórkowy będzie opisywał błonę i jądro komórkowe, a biolog molekularny, w odniesieniu to tych samych zjawisk użyje określenia „struktury molekularne”. Dobry ogólny model funkcjonowania człowieka, powinien dać się wytłumaczyć w innych podejściach teoretycznych.
W psychiatrii dominują dwa podejścia: model medyczny i model psychospołeczny. Model medyczny jest najlepiej ugruntowany, jasno określony, łatwo rozumiany i akceptowany przez większość. Model psychospołeczny nie są dla niego pod tym względem jakąkolwiek poważną konkurencją, co sprawia, że wielu młodych lekarzy specjalizujących się w psychiatrii przeważnie nie poświęca mu zbyt wiele uwagi.
MODEL MEDYCZNY
Model medyczny opiera się na badaniach naukowych, obiektywnych, z zakresu biologi i patofizjologii ciała człowieka. Celem klinicznym jest diagnoza stanu pacjenta, w tym patomechanizm zmian chorobowych, który jest przyczyną występowania symptomów i objawów. Z diagnozy wynika dalszy sposób leczenia (Balint, 1957). Przygotowanie zawodowe lekarzy odbywa się przede wszystkim w uczelniach medycznych, w których prowadzone są badania naukowe i leczenie w szpitalach klinicznych. W studiach medycznych sprawą drugorzędną jest wiedza praktyczna, pochodząca ze znajomości codziennego życia pacjentów, ich problemów i rodzaju pomocy, której mogą potrzebować. Ten aspekt jest doceniany zarówno przez samych pacjentów, jak i przez ogół społeczeństwa.
Model medyczny w psychiatrii dorosłych i dzieci znalazł powszechne uznanie wśród psychiatrów pomimo istnienia wielu innych podejść teoretycznych i sposobów, nie zniechęcając się istnieniem wielu innych wymiarów i kategorii opisu stanów psychicznych, jak i brakiem wystarczających dowodów naukowych dotyczących etiologii zaburzeń psychicznych i skuteczności ich leczenia. Nie robił również dużego wrażenia fakt, że nie było wyjaśnienia mechanizmów korelacji wielu czynników w powiązaniu z zaburzeniami psychicznymi, uwidocznionych w statystykach (Rutter 1977; WHO 1978). W rzeczywistości praktycznie wszystko, co może być i jest diagnozowane w kategoriach psychopatologii, może być poddane procedurze, która jest nazywana „terapią” np. behawioralną, psychologiczną czy rodzinną. Przypuszczalnie dlatego są one porównywane z leczeniem stosowanym w medycynie zabiegowej. Test skuteczności każdej terapii ma charakter empiryczny: W tym celu stosuje się próby kontrolne, aby wyodrębnić te rezultaty, które powstają wyłącznie w wyniku działania leku, a nie pod wpływem innych czynników towarzyszących, na przykład efektu placebo. Badacze, którzy zdają sobie sprawę z roli jaką odgrywa sugestia w trakcie testowania leku, często lekceważą wysiłki tych, których celem są badania takich właśnie subiektywnych, intrapersonalnych zjawisk, ze względu na ich problematyczną wartość z punktu widzenia obiektywnej nauki. Niestety, poprzez domaganie się, aby oddziaływania psychospołeczne nazywać „terapią” możemy, na własne życzenie, odpalić rakietę, która nas unosi w samo centrum ostrej rywalizacji pomiędzy konkurencyjnymi sposobami leczenia, co zmusza do kontrolowania każdego pojedynczego czynnika występującego w terapii. Mało jest badań poświęconych skuteczności oddziaływania sugestii, z wyjątkiem przypadku, kiedy mamy do czynienia ze skutkiem negatywnym, czyli brakiem jej wpływu przy podawaniu leków. Istnieje wiele oczywistych powodów, dla których leczenie biologiczne spotyka się z tak szerokim uznaniem - rzeczy materialne są znacznie łatwiejsze do wyobrażenia, łatwiej policzyć wydane na nie pieniądze, łatwiej przeprowadzać na nich badania naukowe, łatwiej pozyskiwać fundusze, przez co i łatwiej jest zrobić lekarską i naukową karierę. Krótko mówiąc, świat fizyczny dobrze pasuje do modelu medycznego. Niestety nie ma możliwości, aby w tym artykule przeanalizować cechy modelu medycznego wraz z zaletami i wadami przenoszenia go do świata psychospołecznego.
MODELE PSYCHOSPOŁECZNE
Nie istnieje zunifikowany model wszystkich podejść psychospołecznych. Wśród samych ich zwolenników istnieje poważny rozdźwięk, ponieważ opierają się na kombinacji wielu różniących się od siebie podejść i założeń teoretycznych: determinizm, samo-determinizm i indeterminizmu; biologia, psychologia i socjologia; empiryzm i humanizm; oraz zróżnicowany stopień koncentracji na relacjach jednostki. W następstwie powyższego, mamy do czynienia z różnorodnością oferowanej pomocy. Jednakże mają one również cechy wspólne. Wspólne dla wszystkich podejść jest to, że spotykają się przy najmniej dwie osoby, aby porozmawiać o problemach jednego z nich i sposobach ich rozwiązania (podobnie jak w modelu medycznym). Wszystkie modele uznają, że człowiek żyje w relacjach z innymi ludźmi. Na przykład, podejście behawioralne zakłada, że ktoś drugi jest potrzebny do dawania wzmocnień i nagród. Z kolei zainteresowanie psychoanalityków skupia się (w coraz większym stopniu) na związkach, np. w procesie przeniesienia, identyfikacji itp.
Oprócz tego, że modele psychospołeczne są zróżnicowane między sobą i trudne je jednoznacznie zdefiniować, to narażone są na dalej idącą krytykę w porównaniu z modelem medycznym. z powodów przedstawionych poniżej, dotyczą wszystkich lub niektórych z nich:
- Terminologia zawiera trudne do jasnego zdefiniowania pojęcia (np. psychika, społeczny, osobowość, self, jednostka, psychosomatyczny, związek, miłość itp.), chociaż może być bardzo interesującą obserwacja zmian znaczenia poszczególnych terminów w przeciągu wieków, często nabierały znaczenia odwrotnego (por. Williams, 1976).
- Wiele koncepcji ma charakter mało specyficzny i może się odnosić zarówno do aspektu biologicznego jak i psychospołecznego (np. zachowanie, system, gestalt, interakcja, rozwój, dojrzewanie itp.).
- Modele mogą nie poddawać się rygorom racjonalnego wnioskowania. Oznacza to, że pomimo przynależności do tej samej klasy- istot ludzkich- specjaliści niekoniecznie przykładają do siebie tą samą miarę, którą stosują wobec innych (np. zachowanie pacjenta zdeterminowane jest popędami i impulsami nerwowymi, albo wynika z nabycia zaburzonych wzorców zachowań, podczas gdy profesjonaliści twierdzą, że ich działania są uzasadnione i odpowiedzialne). Popper opisuje oddzielnie kryteria oceny pracy naukowej, w odróżnieniu od mniej uporządkowanych procesów twórczych naukowców, do których sam należał (Magee 1973). Kelly wskazał wprost na ten problem i zaproponował, aby stworzyć model dotyczący zwykłych ludzi, którzy są „ekspertami” w swoim własnym życiu (Bannister and Fransella, 1971). Rutter (1977) chce abyśmy rozróżnili pomiędzy zachowaniem, które stanowi rozwiązanie dla danej osoby, od tego, które jest symptomem. Jednak nie określa, jak mamy to zrobić.
- Teoria akademicka sformułowana na wysokim poziomie abstrakcji jest traktowana z uwagą i poważaniem, co wynika prawdopodobnie z założenia, że my wszyscy, jako zwykli ludzie, mamy na niskim poziomie pospolite rozumienie kim jest człowiek i jak zachowuje się w codziennych sytuacjach (np. w gabinecie, w którym przeprowadzane są rozmowy terapeutyczne). Szkolenie profesjonalistów opiera się na założeniu, że trzeba przekazać wiedzę i umiejętności „eksperckie”, a potem jakoś to samo przeobrazi się we właściwy sposób prowadzenia terapii i kontaktu z pacjentem. Nie jest natomiast brana pod uwagę możliwość, że profesjonalizm obejmujący wiedzę i umiejętności, może być swoistym źródłem korzyści dla obu stron: specjalisty i jego klienta. Z tym zastrzeżeniem, że klient jest ostatecznym sędzią oceniającym jakość uzyskanego świadczenia. Medycyna współczesna jest coraz bardziej nowoczesna technologicznie, co jest argumentem za uczeniem wąsko specjalistycznej wiedzy. Ten argument jest mniej adekwatny w podejściu psychospołecznym, gdzie kompetencja i skuteczność niekoniecznie wynikają bezpośrednio z wysokiego poziomu szkolenia i znajomości wysoce zaawansowanych teorii.
Poza psychiatrią, istnieje usystematyzowany model funkcjonowania człowieka, który jest spójny z podejściem psychospołecznym. Opis opiera się na dwóch kategoriach: „self, jako podmiotu sprawczego” i „osoba w związkach”. Macmurray, filozof , który stworzył tą teorię (1957 i 1961) zainspirował wielu innych myślicieli, lecz sam pozostał zapomniany (Conford 1977). Podstawowy model funkcjonowania człowieka zaprezentowany poniżej jest w dużej mierze oparty na modelu Macmurrey’a, lecz w sferze językowej został uproszczony i jest mniej rozbudowany.
Może to zająć trochę czasu, zanim uda się w pełni wytłumaczyć znaczenie „działania” (agency) w odniesieniu do osoby. Brakuje gotowego znaczenia słownikowego, które oddałoby aspekt „aktywności” tego pojęcia. Najlepsze słowa, które przychodzą mi na myśl, takie jak, zadanie i problem - niestety zbyt mocno kładą nacisk na świadomy, poznawczy i przymusowy aspekt aktywności człowieka. Powyższe pojęcia mają za zadanie w sposób możliwie szeroki odnieść się do wszystkiego, co mogłoby być odpowiedzią na pytania „Co ja robię?” i „Co mam zamiar zrobić?” (np. „Czytam”, „Odpoczywa i pozwalam odpocząć mojemu umysłowi” lub „Idę do lekarza”). Pytanie „Jak się czuję?” może spowodować nieprecyzyjne odpowiedzi (np. „Dobrze”) lub jedynie wyrażać pasywną stronę kłopotliwej sytuacji, w której znalazła się osoba (np. „Jestem znudzony”), ukrywając aktywną stronę („Nudzę się”). „Poczucie znudzenia” albo nawet „poczucie senności” opisuje osobę zaangażowaną w zadanie teraźniejsze, chociaż zwykle z tym wiąże się dalsze zadanie lub problem z pytaniem o przyszłość („Co mam zrobić w związku z tym, że czuję się sennie? – Może pozwolę sobie pójść spać”). Jednocześnie towarzyszy temu zadanie polegające na refleksji („Zastanawiam się, dlaczego jestem senny? – Może z powodu czytania nudnego artykułu”). Na podanych przykładach widać, że podstawowy model może zostać przekształcony z powrotem w wersję wyrafinowaną. W zapamiętaniu tego, może pomóc przykład jazdy na rowerze, która wymaga ciągłego podtrzymywania pędu. Osoba, jako aktywny podmiot sprawczy zawsze jest w stanie dynamicznym, nawet wtedy, kiedy osoba fizycznie zastyga w bezruchu i robi wrażenie, jakby nic nie robiła.
OSOBY, ZADANIA, PROBLEMY I ROZWIĄZANIA
Zacznę od tego, że spróbuję odsunąć na bok zagadnienie etiologii, skąd się wziął problem. W zamian, proponuję założyć, że wszystkich ludzi charakteryzuje nieustanne zaangażowanie w zadania i problemy. Wszystko może być ujęte w ten właśnie sposób- jak dostać się pod wskazany adres, jak postawić właściwą diagnozę lub jakie zastosować leczenie w konkretnym przypadku, jak usprawiedliwić się żonie ze spóźnienia, jak rozumieć właśnie przeczytany tekst, jak poradzić sobie z tragedią lub chorobą, jak przekonać rodziców do otwarcia kolejnej paczki cukierków, jak spowodować, aby grzechotka wydała jeszcze raz ten sam dźwięk itp.
Rozwiązujemy powyższe zadania w rozmaity sposób, włączając w to unik lub ignorowanie. Jakkolwiek by na to nie patrzeć, zawsze zajmujemy się naszymi zadaniami (nawet jeśli czynimy to w sposób do końca nieuświadomiony ), a określone zadania i problemy są nam przypisane.
Model ten można również znaleźć w modelu rozwojowym dojrzewania, modelach psychodynamicznych (Evans, 1982) i w wielu innych, jak również w podstawowym założeniu pracy socjalnej: każdy ponosi odpowiedzialność za własne działania. Powtarzam, wykonywanie zadań i znajdowanie rozwiązań wymaga głębokiego przemyślenia i spojrzenia wstecz, na które składają się m. in. ocena sytuacji, badania, czy też konieczność użycia wyobraźni.
Narzędziami, za pomocą których wykonujemy zadania, jest nasze ciało z jego możliwości, które stwarza zarówno szanse jak i ograniczenia, i bez którego nie bylibyśmy w stanie nic zrobić, a przez to bylibyśmy niczym. Skupiając się na narzędziach wykonywania zadania, a nie na samym zadaniu, przeszkadzamy sami sobie w osiągnięciu sukcesu (Polanyi, 1961). Powinniśmy tak czynić jedynie w przypadku „zepsucia się” narzędzi, gdy na przykład jesteśmy chorzy. Właśnie wtedy do pomocy w „naprawie” są wzywani eksperci. I wtedy też jest właściwy czas i miejsce na wnikliwe badania nad funkcjonowaniem organizmu, określenie patologii i leczenie. Byłoby rzeczą nadzwyczaj dziwną, gdyby jedynym organem nie narażonym na niewłaściwe funkcjonowanie był mózg- przecież wszystkie inne organy mogą zacząć źle działać. Niestety, ścisły związek mózgu z działaniami podejmowanymi przez daną osobę, powoduje olbrzymie trudności w określeniu, zarówno w teorii jak i w praktyce, rodzaju ich współzależności, szczególnie w przypadku gdy sprawy mają się źle (Foulds i Bedford, 1975). Pomimo powyższego utrudnienia, taka logika rozumowania, uwiarygadnia istnienie zarówno modelu medycznego, jak i samej psychiatrii. Logika ta kładzie nacisk na ogromne znaczenie choroby lub śmierci, jako przeszkody utrudniającej wykonywanie codziennych obowiązków, chociaż sposób życia może być zbieżny z biologicznym instynktem samozachowawczym, zagrożonym przez tą chorobę. To, że powinniśmy widzieć różnicę pomiędzy życiem osobistym a biologicznym, może być znakomicie zilustrowane przez kluczowy problem psychiatrii- samobójstwo. Podobnie, wykonywanie zawodu lekarza, psychologa czy psychiatry, jest postrzegane jako wywodzące się z przesłanek osobistych lub z potrzeby służenia społeczeństwu, i jest jedynie częściowo związane z potrzebami natury biologicznej, takimi jak przetrwanie genów, rasy i/lub najsilniejszych.
Jeśli nie wiemy w jaki sposób zrealizować określone zadanie, to mamy do czynienia z problemem. Najpopularniejszym rozwiązaniem jest szukanie pomocy u innych, które może także wynikać z faktu, iż po prostu lubimy pracować w grupie. Tak więc, tworzymy dwuosobową grupę, której celem jest podzielenie się zadaniami umożliwiającymi rozwiązanie problemu.
Tą drugą osobą może być przyjaciel, krewny, kolega z pracy, lub też profesjonalista, jak np. lekarz, nauczyciel czy prawnik. Niektórzy nie szukają pomocy, chociaż zachowują się w taki sposób, iż jest oczywiste, że jej potrzebują. Na przykład nieletni przestępcy, rodziny objęte nadzorem służb społecznych i sądu rodzinnego; dzieci sprawiające problemy wychowawcze rodzicom. Patrząc na rozwój człowieka, na samym początku zawiązuje się grupa dwóch osób - dziecko i opiekująca się nim matka. W przypadku niemowlęcia nawet najprostsze zadanie wymaga pomocy innych. Chociaż tradycyjny wywiad psychiatryczny w kontakcie lekarza z pacjentem odzwierciedla dwuosobowy związek matka- dziecko, to jednak grupa przeważnie składa się z większej ilości osób.
Szczególnie w przypadku psychiatrii dziecięcej i rodzinnej obecność „innych osób”- oboje rodziców, rodziców zastępczych, brata lub siostry bliźniaczki, dalszej rodziny, innych osób zajmujących się pomaganiem, może być bardzo korzystna. Nawet przesłanie płynące od nieżyjących członków rodziny, ciągle żywe i przechowywane w pamięci żyjących, może być ważne (np. „twój dziadek chciałby, żebyś zrobił to w ten sposób” itp.).
Koncepcja systemów lub grup osób zjednoczonych ze sobą w wykonywaniu wspólnego zadania, pojawia się w psychologii klinicznej i społecznej, psychoterapii grupowej, w teorii systemów rodzinnych oraz w badaniach nad organizacjami, instytucjami itp.
Pod wpływem związków z zewnętrzną grupą osób, szczególnie z osobami znaczącymi z rodziny, powstaje inna grupa uwewnętrznionych osób i obiektów.
Koncepcja polegająca na tym, że umysł i psychika składają się z mniej lub bardziej zintegrowanego zbioru wewnętrznych obiektów, leży u podłoża wszystkich teorii psychodynamicznych.
Przestawiony do tej pory model, nakreśla obraz osób zaangażowanych w identyfikowanie (lub po prostu wykonanie) zadań i rozwiązywanie problemów. Jednostki i ich rodziny stoją przed zadaniami rozwojowymi, których pokonywanie wymaga komunikowania się ze sobą, zebrania umiejętności i pomysłów, co w rezultacie daje współpracę cechującą się uczuciem, szacunkiem i wzajemnym wsparciem. Ponieważ funkcjonowanie takich grup lub jednostek odbywa się bez żadnych (lub większych) przeszkód, toteż nie potrzebują one interwencji i pomocy. Oczywiście, ten wysoce wyidealizowany obraz współpracy jest czymś, co jedynie niewielu spośród nas miało okazję doświadczyć, a co z kolei stwarza granicę możliwości w przywracaniu zdrowia (chociaż jesteśmy przecież zatrudnieni przez służbę „zdrowia”; (Davidson, 1984). To, co nam umykało do tej pory, można by określić wspólnym nagłówkiem:
KONFLIKT, ZGODA, UZDALNIANIE, NAPRAWIANIE, UNIESPRAWNIENIE
Konflikt może być intepersonalny lub intrapsychiczny. Tak, jak w przypadku zadania, problemu i rozwiązania, oba rodzaje konfliktów mogą być spostrzegane jako zjawisko występujące powszechnie i mające kontinuum nasilenia, a nawet dające (Galtung, 1967). Niektóre konflikty są kultywowane dla zabawy, jakby były sportem, polityką lub nauką. Z konfliktami interpersonalnymi psychiatrzy i specjaliści od pomagania stykają się w momencie, kiedy stają się trudne do zniesienia- pacjent zaczyna się zachowywać w sposób niezrównoważony, dziecko nie wykonuje tego, czego oczekują od niego rodzice (i vice versa), rodzice nie są zgodni w kwestii sposobu wychowywania dziecka, cała rodzina ma kłopoty z prawem, jeden lekarz nie zgadza się z drugim odnośnie planu terapii, pacjent nie stosuje się do zaleceń lekarza itp. Ktoś zaczyna obawiać się konsekwencji wynikających z konfliktu w relacjach między osobami, więc szuka wsparcia w kontakcie z innymi ludźmi, a w tym ze specjalistami od pomagania na powierzchownym poziomie, ograniczając te kontakty do minimum. Potrzeba zwrócenia uwagi na siebie, w tym potencjalnie na istnienie konfliktu, może wyrażać się nie wprost poprzez narzekanie na realną lub wyimaginowaną chorobę albo przez zachowanie samo-uszkadzające, próbę samobójczą, anoreksję itp.
Sposobem na wyjście z konfliktu interpersonalnego jest rozwiązanie konfliktu. Istnieją sprawdzone techniki (przynajmniej w psychiatrii dzieci i terapii rodzin) służące temu celowi – sesje rodzinne, narady dotyczące przypadków itp. Mniej dojrzałe sposoby rozwiązania konfliktu to unikanie, próba siłowa, poddanie się i kompromis. Zdrowe metody rozwiązywania konfliktów oparte są na pozytywnym nastawieniu i otwarciu w jego analizę, szczególnie w poznawaniu założeń tkwiących u podstaw, które podtrzymują jego istnienie, aż nie pojawi się nowe zrozumienie, rozwiązanie, spojrzenie na to, co się dzieje. Efektem rozwiązania konfliktu powinien być konsensus i współpraca między osobami. Poziom tej współpracy jest tematem na osobne rozważania. Na przykład, niektórzy posiadają zdolności, siłę przekonywania i autorytet osobisty w angażowaniu rodziny do terapii i dzięki indywidualnej pracy osiągają pozytywne rezultaty. Tymczasem inni potrzebują do osiągnięcia tego samego celu, współpracy z wieloma instytucjami. W tym modelu kładzie nacisk na umiejscowienie celu terapii w konkretnej przyszłości. Uwaga jest skoncentrowana na granicach różnych rzeczy tzn. co ma być zrobione; przez kogo; co ma powstać, przy czym liczą się bardziej czyny niż słowa; jaka jest granica czasu i energii, którą trzeba w to włożyć. Kiedy istnieją ograniczenia zasobów i możliwości, to kwestia ustalania granic staje się podstawowym warunkiem powodzenia terapii.
Szczegółowe badania nad tym, jak działają lub nie działają grupy w celu wykonania ich zadań i rozwiązania ich problemów oraz jak można im w ty pomagać, są obszarem zainteresowania tych, którzy prowadzą badania i pracują z rodzinami oraz innymi systemami społecznymi (grupy, organizacje). Odpowiednią podstawą teoretyczną jest model funkcjonowania rodziny stworzony przez McMaster (Epstein and Bishop, 1978). Niestety, to podejście jest zbyt ogólne, aby zastosować je do pracy klinicznej i szkolenia. Zadaniem praktyków jest wypełnienie go niezbędną treścią przy pomocy innych podejść.
Najbardziej intymny i złożony charakter mają konflikty interpersonalne występujące w życiu rodzinnym. W związku z tym wyrafinowane metody terapii rodzin. Poziom komplikacji zdecydowanie się powiększa w przypadku drugiej kategorii - konfliktów intrapsychicznych. Z konfliktem intrapsychicznym mamy do czynienia, gdy dana osoba odczuwa, myśli, mówi i zachowuje się (w jednej chwili lub dłuższym przedziale czasu) tak, jakby była jednocześnie dwoma lub więcej różnymi osobami, niezgadzającymi się ze sobą lub będącymi w konflikcie odnośnie tego co powinno być zrobione. Osoba taka ma mieszane uczucia, często ambiwalentne w wielu sprawach, jakby miała „rozdwojenie jaźni”.
Jeszcze raz wyjściem jest rozwiązanie konfliktu. Metody do tego używane to, psychoterapia indywidualna (albo czasami terapia grupowa) i studium przypadku, chociaż zbudowane są na relacjach międzyosobowych. Efektem powinien być większa zgoda wewnętrzna oraz związana z tym integracja osobista, większa zdolność i swoboda radzenia sobie z rzeczywistością wewnętrzną i zewnętrzną (wliczając w to ludzi).
Szczegółowe badania nad tym, jak jednostki organizują lub nie organizują się (w tym biorąc pod uwagę wewnętrzną grupę obiektów) przy podejmowaniu zadań i rozwiązywaniu problemów, oraz jak im można w tym pomóc, są przedmiotem zainteresowania specjalistów zajmujących się psychologią indywidualną, psychoterapią indywidualną, psychoanalizą i studium przypadku. Właściwe ramy tych badań nakreśla „język działania” stworzony przez Schafera (1976). Niestety jest on zbyt ogólny, żeby mógł być bezpośrednio zastosowany w pracy klinicznej i szkoleniach. Zadaniem praktyków jest wypełnienie go niezbędną treścią. Należy ubolewać, że w wiele teorii psychodynamicznych używane jest słowo „obiekt” bez ograniczenia do znaczenia „osoba”, a przeciwnie osoba jest definiowana w kategoriach obiektu. Natura języka stwarza znacznie większe inne problemy (Schafer, 1976; Brandt, 1961; Bettleheim, 1983).
Kiedy konflikt zostaje rozwiązany w konkretnym przypadku osiąga się konsensus oraz integrację. Dwie formy współpracy prowadzące do rozwiązania problemu zostaną przedstawione. Pierwsze to upełnomocnienie, co odpowiada „dojrzałej psychoterapii” Fairbarn’a.
Druga osoba doradza, interpretuje, uczy itp., dzięki czemu uzdalnia pierwszą osobę do rozwiązania jej własnego problem. Zgodnie z moją definicją, problem ulega przekształceniu w zadanie dla pierwszej osoby. Przez cały czas problem nie jest oderwany od pierwszej osoby, która jest w niego zaangażowana. Celem wysiłków jest wzrost umiejętności pierwszej osoby (uzdolnienie). Przykładami problemów, które mogą być dobrze rozwiązane w ten sposób są: uczenie się czegoś od poziomu „zrób to sam”, a kończąc na poziomie umiejętności profesjonalnych; radzenie sobie z chorobami przewlekłymi lub z chorobami, których cechą charakterystyczną są nawroty (np. cukrzyca, epilepsja, większość chorób psychicznych) w czasie których osoba cierpiąca odgrywa ważną rolę w terapii, bo nie można tych dolegliwości oderwać od osoby; różnorodne problemy życiowe (związane z zatrudnieniem, edukacją, opuszczeniem domu, zamążpójściem itp.), jak i emocje towarzyszące wszystkim powyższym zadaniom, problemom i konfliktom, które nie dają się „wyciszyć” pomimo stosowania takich „środków zaradczych” jak alkohol czy tabletki.
Drugą formą interakcji przy rozwiązywaniu problemu jest oddzielanie i usprawnianie (koresponduje to z koncepcją „infantylnej podległości” Fairbairn’a (1941) oraz jest także podstawową formą związku pacjent- lekarz). Druga osoba może oddzielić od pierwszej osoby jej problem. Na przykład, zawiąże bucik małemu dziecku, mechanik naprawi zepsuty samochód, chirurg zoperuje chore ciało. W tym przypadku problem nie jest rozwiązany dopóki naprawiony samochód, nie wróci do swojego właściciela, a pacjent nie wybudzi się po udanej operacji itd.
Pierwsza osoba, wynajmująca usługi eksperta, nie uzyskuje w ten sposób żadnej wiedzy ani umiejętności, wraca jedynie do stanu „przed zepsuciem”, i jedynie w ten sposób może ocenić, czy wynajęty ekspert wykonał poprawnie powierzone mu zadanie. Z tego też powodu, oddzielanie zakończone sukcesem jest jednocześnie „usprawnianiem”. Wszyscy zdajemy sobie sprawę z delikatności i niepewności procesu oddzielania problemów oraz z faktu, że w przypadku wystąpienia błędów, prowadzi on do zmartwienia lub mniejszych zdolności własnych („uzdalnianie”)- nawet jeśli początkowy problem został rozwiązany. Na przykład, mogą wystąpić efekty uboczne leczenia lub też stosunki pacjent- lekarz mogą być dla tego drugiego przyczyną frustracji (podobnie jak w przypadku dziecko- rodzic). Pogląd ten kładzie nacisk na to, aby dokładnie wyjaśnić pacjentowi przed przyjęciem do szpitala, jaki będzie jego stan zdrowia po hospitalizacji i poddaniu się leczenia.
DYSKUSJA
Podstawowy model funkcjonowania człowieka spełnia warunki większości kryteriów zaprezentowanych we wstępie. Jego uznanie, pociąga za sobą szereg implikacji. Nie ma możliwości omówienia ich wszystkich w tej pracy lecz sądzę, że wyjaśnienie niektórych niejasności (również opisanych we wstępie) związanych z różnorodnymi modelami używanymi obecnie w medycynie i psychiatrii, a w szczególności w psychiatrii dzieci (którą znam najlepiej).
Według powyższego modelu, psychiatrzy muszą być w stanie używać modelu medycznego aby poradzić sobie z zaprezentowanymi problemami o charakterze medycznym i psychiatrycznym. Jednakże musimy być również wyspecjalizowani w rozwiązywaniu problemów i konfliktów życiowych. Pomimo, że aspekt przeżyć osobistych i czynnik biologiczny powinny być oddzielone, to jednak nie zawsze jest dla psychiatry jasne, do jakiej grupy dany przypadek zaliczyć, lub od czego zacząć terapię. Decyzja wymaga dyskusji z innymi natury ogólnej i szczegółowej w tym konkretnym przypadku.
Taka dyskusja podejmowana na polu akademickim i praktyki klinicznej (czasopisma naukowe, spotkania kliniczne), sama w sobie jest przykładem konfliktu z różnymi sposobami jego rozwiązania (unikanie, siła, kompromis itp.). Spór na temat wyboru właściwej teorii, czy diagnozy często przypomina spór pomiędzy ślepcami w przypowieści o Sufi, w której każdy miał rację co do natury budowy słonia, niestety tylko częściową, uzależnioną od części ciała słonia, z którą miał do czynienia. Debata staje się długa, kiedy konflikt dotyczy teorii, idei, pojęć na poziomie abstrakcyjnym.
Konflikty występujące w realnym świecie, w naszym życiu, rodzinie, pracy, aktywności społecznej nie mają charakteru abstrakcyjnego, lecz dotyczą kwestii, jakie znaleźć rozwiązanie, i co konkretnie ma być zrobione. Często skonfliktowani oponenci mają ten sam cel, gdyż w przeciwnym razie nie kłóciłyby się o to, jak go najlepiej osiągnąć. Watzlawick (1974) przedstawia ten problem obrazowo porównując go do sytuacji dwóch żeglarzy wychylających się po przeciwnych burtach i próbujących w ten sposób przywrócić równowagę jachtu, który i tak już ją odzyskał. Powyższy przykład w doskonały sposób ilustruje, jak istnienie problemu może być podtrzymywane poprzez uporczywe stosowanie tego samego rozwiązania, tylko z tą różnicą, że w „coraz większym nasileniu”. Problem podtrzymuje się poprzez „więcej” tego samego rozwiązania. Metafora żaglówki z żeglarzami może być pomocna w usytuowaniu modeli medycznego i psychospołecznego na właściwym miejscu.
W większości przypadków, którymi zajmuje się rdzenna medycyna jest jeden „żeglarz”, czyli indywidualny lekarz. Lekarz ma uznany status eksperta, który posiada patent żeglarski uprawniający do sterowania „jachtem choroby” przez stosunkowo spokojne i znajome „wody diagnozy i leczenia”, podczas gdy pacjent siedzi sobie cicho i pełen nadziei na pokładzie. Łódź jest stabilna, ponieważ wszyscy zgadzają się, że „choroba powinna być zdiagnozowana i leczona, i że jest to zadanie lekarza”. Innymi słowy, model medyczny opiera się na gotowym do użycia porozumieniu interpersonalnym.
Po drugiej stronie spektrum (z psychiatrią dorosłych gdzieś po środku), w łodzi opieki nad dzieckiem (co jest głównym polem zainteresowania psychiatrii dzieci i młodzieży) każdy jest ekspertem. Zapewne wszyscy zgodzimy się z tym, że każdy z nas chce dobra dziecka lub pacjenta. Jednakże, każdy ma poczucie, że to właśnie on ma rację, a przynajmniej myśli, że wie, co inni robią źle. Jeżeli wyobrazić sobie, że dziecko, które znajduje się w centrum tego wszystkiego, jest na miejscu łódki, którą inni starają się sterować, pomimo, że łódka myśli po swojemu. W dziedzinie opieki nad dzieckiem zauważymy, że żeglarzy jest co najmniej kilkunastu, z czego większość z aspiracjami do bycia kapitanem, próbując kontrolować sytuację. Wątpliwe jest, aby przejmowanie roli kapitana w życiu dziecka przez lekarza, z racji tego, że jest ekspertem w psychiatrii dzieci, przyniosło długotrwałe korzyści temu dziecku. To, czego potrzeba obecnie, to mniejsza, a nie większa, liczba osób na łodzi. Psychiatria dzieci, zapewne również psychiatria dorosłych, zajmuje się rozwiązywaniem konfliktów interpersonalnych i intrapsychicznych w takim obszarze, gdzie nie funkcjonują gotowe wzorce porozumienia między lekarzem i pacjentem z medycy ogólnej.
W psychiatrii dzieci i młodzieży wyłaniają się dwa charakterystyczne podejścia do rozwiązywania problemów. Pierwsze podejście, to załoga napięta do granic możliwości i nadmiernie usztywniona w podejmowanych wysiłkach, jak zilustrował to Watzlawick, a drugi, to załoga biegająca bezładnie po pokładzie nie dość zorganizowana w podejmowanych działaniach (Jenkins 1983). W obydwu przypadkach, podstawowym czynnikiem odróżniającym je od dobrze zorganizowanej załogi, jest brak posiadania innych opcji i elastyczności. Można powiedzieć w skrócie, nie ma miejsca na produktywną dyskusję, spory, zabawę, czy humor. W obydwu sytuacjach (nad-organizacji i nie-dość-organizacji) niezbędne są efektywna dyskusja i współpraca, które jednak są trudne z powodu przyzwyczajenia do uporczywego stosowania wcześniej wybranego podejścia, chociaż i tak nie przynosi ono rezultatu. Powodem zaproszenia lekarza, czyli osoby wykształconej medycznie może być przekonanie kogoś z członków załogi, że na pokładzie znajduje się chory psychicznie. W ten sposób lekarz wchodzi na pokład i przyłącza się do załogi.
Ta metafora odzwierciedla kilka założeń. Na przykład, zaburzenia psychiczne o charakterze psychospołecznym bardziej użytecznie mogą być sklasyfikowane jako „style rozwiązywania problemów”, a nie jako symptomy choroby. Rodziny i dzieci przejawiające zachowania o cechach „neurotycznych” należałoby widzieć w kontekście stylu rozwiązywania problemów przez nadmiernie sztywną organizację. Z kolei „rodziny problemowe” z dziećmi przejawiającymi zaburzeniami zachowania i zachowania antyspołeczne cechuje styl ze zbyt słabą organizacją. Taki sposób kategoryzacji określa formy udzielanej pomocy. „Nad-organizacja” potrzebuje wprowadzenia odrobiny dezorganizacji. Na przykład psychoterapia indywidualna delikatnie osłabia mechanizmy obronne i pozwala wypowiedzieć treści, o których się normalnie nie mówi. Jednak zamiast tego, osoby z „nad-organizacją” mogą otrzymać kolejną dawkę intensywnych zabiegów, najczęściej medycznych, które przynoszą odwrotny skutek. „Nie-dość-organizacja” potrzebuje pomocy w zorganizowaniu się. Na przykład psychiatrzy, pracownicy służb społecznych, kuratorzy sądowi działają w ramach zorganizowanych struktur. Niestety czasami to nie pomaga, bo te instytucje bywają same nie dość zorganizowane.
Bez względu na to, czy klasyfikacja zaburzeń psychicznych zostanie zmieniona, czy też nie, model ten sugeruje, że w oparciu o autorytet medycyny zadaniem lekarza psychiatry jest postawienie diagnozy o zdrowiu psychicznym, w takim stopniu, jak to jest tylko możliwe (lub przynajmniej określenie granic stosowania oddziaływań terapeutycznych w konkretnym stanie psychicznym pacjenta). Następnie lekarz ma wiedzieć, jak pomóc osobie, jego rodzinie i innym specjalistom, odnaleźć sposób na życie bez wyimaginowanej lub rzeczywistej choroby. Ze względu na cele terapeutyczne, zaświadczenia i opinie kierowane do lekarzy rodzinnych itp. powinny być pisane prostym i zrozumiałym językiem opisującym naturę problemu i próby jego rozwiązania przez pacjenta i rodzinę, zamiast posługiwaniem się kodem według międzynarodowej klasyfikacji zaburzeń psychicznych ICD (W.H.O. 1978). Proponowane interwencje terapeutyczne można opisać z mniejszą dozą mistyfikacji.
W moim przekonaniu, dawniej lekarze specjaliści mieli w zwyczaju bardziej uważniej i szczegółowo konsultować się z pielęgniarkami w szpitalach i lekarzami rodzinnymi w ogóle. Obecnie pacjenci bezpośrednio zgłaszają się do szpitali i zostają wzięci pod opiekę według stylu „oddzielenia” osoby od problemu. Wydaje się, że pomimo łatwości nawiązania kontaktu telefonicznego, konsultacje specjalistów z lekarzami rodzinnymi nie są praktykowane, jako bardziej czasochłonne i mało przydatne, wobec technicznych możliwości przeprowadzenia badań diagnostycznych w szpitalu. Jakakolwiek będzie forma pomocy specjalistycznej (włączając w to przyjęcie do szpitala lub innej formy opieki instytucjonalnej), jej podstawowym zadaniem jest przywrócenie osoby do normalnego funkcjonowania poprzez „oddzielenie” problemu (naprawa) lub (jeśli przywrócenie sprawności nie jest możliwe) „uzdolnienie” osoby, jej rodziny, lokalne służby społeczne i podstawową opiekę zdrowotną (jeżeli powrócą do środowiska) do radzenia sobie z niedającym się oddzielić (naprawić) problemem. W ten sposób wszyscy specjaliści mają wpływ na funkcjonowanie jednostki, rodziny i lokalnej społeczności. Pytanie nie polega na tym, czy zajmować się tym zadaniem, lecz czy to co obecnie robimy (bez względu na zasięg naszych działań), przynosi efekty pozytywne (naprawianie, uzdalnianie) czy negatywne (uniesprawnianie) dla adresatów tych działań? Ponieważ na tak zadane pytanie odpowiedź musi być na tak, że zależy nam na pozytywnych efektach, to tak naprawdę sprawą kluczową jest kwestia, jak je osiągnąć pozytywne.
BIBLIOGRAFIA
BALINT, M (1957) The Doctor, His Patient and the Illness. London:Pitman.
BALINT, M. , HUNT. J., JOYCE, R., MARINER, M.M. & WOODCOCK, J. (1970) Treatment or Diagnosis: A Study of Repeat Prescriptions in General Practice. London : Tavistock.
BANNISTER, D & FRANSELLA, F. (1971) Enquiring Man: The Theory of Personal Constructs. Pelican.
BETTLEHEIM, B. (1983) Freud and Man's Soul. London. Chatto & Windus
BRANDT, L.W. (1961) Some notes on English Freudian terminology. Journal of the American Psychoanalytic Association, 9, 331-33
CONFORD, P. (1977) John Macmurray: a neglected philosopher. Radical Philosophy, 16, 16-20.
DAVIDSON, L. (1984) The acquisition and development of technical resources: a personal view. Health Bulletin (S.H.H.D), 42/1, 5-13.
EVANS, J. (1982) Adolescent and Pre-adolescent Psychiatry. London: Academic Press
EPSTEIN, N.B, 7 BISHOP.D. (1978) The McMaster model of family functioning. Journal of Marriage & Family Counselling, 3, 19-31
FAIRBAIRN, W.R.D. (1941) A revised psychopathology of the psychoses and psychoneuroses. In Psychoanalytic Studies of the Personality. London: Tavistock
FOULDS, G.A., & BEDFORD, A. (1975) The hierarchy of classes of personal illness. Psychological Medicine, 5, 181-192
GALTUNG, J. (1967) Theories of Conflict. Basic Social Science Monographs No1. Oslo : International Peace Research Institute
JENKINS, H. (1983) A life-cycle framework in the treatment of under organised families. Journal of Family Therapy, 5: 359-377
MACMURRAY, J. (1957) The Self as Agent. Faber.
MACMURRAY, J. (1961). Persons in Relation. Faber.
MAGEE, B. (1973) Popper. Fontana Modern Masters. Glasgow: Fontana/Collins.
NEW INTERNATIONALIST (1984) The Treatment of Mental Illness. No.132, London: New Internationalist Publications.
POLANYI, M. (1961) Faith and reason. Journal of Religion, 41, 237-247
RUTTER, M. (1977) Individual differences. In Child Psychiatry: Modern Approaches. (Eds. Rutter,M & Hersov, L.A.) London : Blackwell.
SCHAFER, R.(1976) A New Language for Psychoanalysis. New Haven & London
Yale University Press.
WATZLAWICK, P., WEAKLAND, J. & FISCH, R. (1974) Change: Principles of Problem Formation & ProblemResolution. New York : Norton
WILLIAMS, R. (1976) Keywords : A Vocabulary of Culture & Society. Fontana Communications Series. Glasgow : Fontana/Croom Helm
WORLD HEALTH ORGANISATIONS (1978) Mental Disorders: Glossary and Guide to Their Classification in Accordance with the Ninth Revision of the International Classification of Diseases. Geneva. World Health Organisation.
Tłumaczenie: Andrzej Szelc, Dariusz Baran