PROTOKÓŁ LANARKSHIRE I UZASADNIENIE ADHD
Nick Child
Poniższe przemyślenia i wskazówki są wynikiem ćwiczenia przeprowadzonego z udziałem wielu agencji na obszarze Lanarkshire oraz późniejszego, bardziej rozbudowanego ćwiczenia, w którym wzięło udział szersze grono reprezentantów różnorodnych instytucji, kadry wyższego szczebla, jak i samych użytkowników. Nie jest to ani końcowa ani oficjalna publikacja. Pełniąc kluczową rolę w jej przygotowaniu uważałem, że zarówno jej zawartość merytoryczna, jak i możliwość zastosowania w praktyce daleko wykracza poza ramy ADHD.
PROTOKÓŁ LANARKSHIRE DOTYCZĄCY ADHD (ZESPÓŁ NADPOBUDLIWOŚCI PSYCHORUCHOWEJ LUB ZABURZENIA KINETYCZNE)
Czym jest ADHD?
ADHD jest szerokim terminem stosowanym w przypadku opisywania dużej grupy dzieci charakteryzujących się nadmierną aktywnością, impulsywnością i problemami z koncentracją uwagi, wśród których znajduje się niewielka ilość dzieci wymagających specjalistycznej diagnozy i leczenia. W szerszym ujęciu, ADHD może być reakcją dziecka na stres, inne zaburzenia oraz trudności w nauce, które powinny być zidentyfikowane i usunięte (zminimalizowane) w pierwszej kolejności. W niektórych przypadkach niezbędne będzie leczenie farmakologiczne (np. Ritalin).
Różnorodne definicje
Zarówno laicy , jak i specjaliści używają terminu ADHD w tak różnorodny sposób, że niezbędne wydaje się opisanie problematyki z nim związanej w możliwie jak najprostszy sposób. Należy przy tym jednocześnie pamiętać, że pomimo takiego uproszczenia języka opisu, nie unikniemy konsultacji w specjalistycznej instytucji.
Czteroetapowa ścieżka leczenia
Pomoc uzyskamy w Ośrodku Zdrowia Psychicznego dla Dzieci i Dorosłych (OZPDD). Protokół objaśnia sposoby postępowania na każdym z czterech etapów, pomiędzy którymi znajdziecie Państwo jasno nakreśloną ścieżkę opieki (Suplement 1). Większość problemów z koncentracją uwagi i nadpobudliwością zostało omówionych przy prezentacji etapu 1. i 2.
ETAP ZERO
Etap zero tworzą rodzice i inni opiekunowie dzieci i młodzieży. Oni właśnie powinni mieć najbliższy kontakt z dziećmi, poświęcać im najwięcej uwagi i ponosić największą odpowiedzialność. Oni powinni być naturalnymi i najlepszymi „pracownikami”, których zadaniem jest zaspokajanie potrzeb dziecka i niesienie pomocy. Innymi naturalnymi źródłami wspierającymi ich pracę są rodzina, przyjaciele, media i internet. Niestety, ta grupa może także być źródłem stresu i błędnych wskazówek. Tak więc życie rodziców może być bardzo trudne. W momencie pojawienia się dodatkowych problemów i potrzeb, rodzice będą potrzebować dodatkowej pomocy ze strony różnych instytucji.
ETAP PIERWSZY
Etap pierwszy tworzą wszystkie instytucje, których regularne finansowanie pozwala na sprawowanie opieki (w ramach rutynowych działań) nad dziećmi i ich rodzinami. Będą to lekarze rodzinni, lekarze dochodzący, pielęgniarki, nauczyciele, pielęgniarki szkolne i pracownicy opieki społecznej.
Pierwszy kontakt. Zwykła pomoc
Kiedy rodzić lub specjalista po raz pierwszy pomyśli o ADHD w przypadku dziecka lub nastolatka, to ostatnią rzeczą, którą powinien zrobić jest podejmowanie nieprzemyślanych decyzji. Nawet jeśli dziecko ma ADHD, to wykonanie przemyślanych, sensownych kroków będzie pierwszym etapem pomocy.
Nie szukajmy natychmiastowej pomocy u specjalistów
Dzieci w wieku przedszkolnym są zwykle ruchliwe, impulsywne i łatwo rozpraszają swoją uwagę, co powinno być skorygowane w ramach zwykłej opieki rodzicielskiej. ADHD występuje u bardzo niewielkiej ilości dzieci w tym wieku. Należy natomiast zwrócić baczną uwagę na różnorodne sytuacje stresogenne występujące w codziennym życiu dzieci.
Dostarczmy konstruktywnej pomocy
Bez względu na rodzaj problemu, w przypadku kiedy rodzina potrzebuje rady i wsparcia, to powinna je otrzymać. Określone instytucje powinny wykazać konstruktywne podejście do rodzin. Wykluczenie ADHD nie powinno być równoznaczne z końcem udzielania pomocy- być może rodzinie potrzebne jest wsparcie innego rodzaju, a wciąż pozostające w sferze działalności OZPDD.
Poznajmy i współpracujmy z innymi lokalnymi instytucjami
Do obowiązków specjalisty należy uzyskiwanie i uaktualnianie informacji na temat innych instytucji lokalnych, mogących być pomocnymi. Uzyskane informacje powinny być ogólnodostępne z uwzględnieniem podziału na sektory (zdrowie, opieka społeczna i edukacja).
Pomoc w okresie przedszkolnym. Lekarz dochodzący, pielęgniarka, zespół diagnozujący.
Bardzo często osobą najbardziej pomocną dla dzieci w przedszkolach będzie lekarz dochodzący. Będzie on również osobą kluczową w Etapie 1. Przedszkola i żłobki umożliwiają zidentyfikowanie i ocenę problemów przed pójściem dziecka do szkoły. Tworzą również swoisty wentyl bezpieczeństwa dla zestresowanych rodziców. Nie ma konieczności aby dziecko w tym wieku było zdiagnozowane, a zakres specjalistycznej opieki określony. Instytucją właściwą dla oceny sytuacji w przypadkach szczególnych jest Przedszkolny Zespół Diagnozujący.
Miej otwarty umysł.
Jest ważne aby, szczególnie w początkowej fazie, mieć otwarty umysł na przyczynę stwierdzonej nadpobudliwości czy problemów z koncentracją uwagi. Należy również zwrócić uwagę na trudności w nauce lub problemy związane z dorastaniem, które mogłyby być przyczyną narastającej frustracji dziecka. Nie należy także zapominać, że sytuacja w domu lub szkole może także wpływać stres dziecka.
Skontaktujmy się z innymi instytucjami
Przed podjęciem dalszych kroków, specjalista powinien poinformować rodzinę o potrzebie współpracy ze strony innych instytucji, a następnie po uzgodnieniu listy tychże instytucji, skontaktować się z nimi. Zarówno wstępna ocena sytuacji, jak i późniejsze leczenie wszystkich przypadków pozostających w sferze zainteresowań OZPDD, powinny być koordynowane, na każdym etapie, przez zespół współpracujących ze sobą specjalistów. W wyjątkowo trudnych sytuacjach, nawet w Etapie1., określona agencja wraz z określonym pracownikiem, powinny wspierać rodzinę, występować w jej imieniu oraz koordynować prace wszystkich zaangażowanych w pomoc instytucji. Każda ważna rozmowa (także telefoniczna) powinna zostać zapisana i wysłana w formie listu do zainteresowanych instytucji.
Krok po kroku
Odradza się wykonywanie szeregu działań równocześnie. Należy starannie przemyśleć następny krok, a następnie go realizować. Nie wolno przechodzić do następnych etapów bez przedyskutowania ich z przynajmniej jeszcze jedną zaangażowaną instytucją.
WPROWADZENIE DO DRUGIEGO ETAPU
W przypadku, gdy nie udało się pokonać trudności związanych z występowaniem nadpobudliwości, pomimo wykonania wszystkich działań Etapu1., zaangażowane agencje powinny wspólnie podjąć decyzję o przekazaniu sprawy do agencji Etapu 2. Inicjatorem takiego kroku może być każdy specjalista Etapu 1. W przypadku, gdy nie jesteśmy pewni do jakiej instytucji się zwrócić, najodpowiedniejszą osobą będzie lekarz pediatra. Instytucje Etapu 1. mogą również być beneficjentami pośrednich kontaktów z instytucjami Etapu 2., poprawiając w ten sposób jakość swoich świadczeń i promując zdrowie psychiczne w Etapie 1.
Co powiedzieć rodzinom Informując rodziny o przejściu do Etapu 2. należy wyjaśnić, że:
- specjaliści w dalszym ciągu będą zwracać baczną uwagę na wielość czynników, będących prawdopodobnymi przyczynami wystąpienia problemów z nadpobudliwością i koncentracją oraz na konsultowanie z nimi wszelkich decyzji;
- lekarz pediatra będzie na bieżąco kontrolował podejmowane kroki;
- dziecko nie będzie leczone farmakologicznie i nie będzie zdiagnozowana ADHD
- przejście do Etapu 3. będzie decyzją starannie przemyślaną.
Brak udziału instytucji zewnętrznych
We wszelkich działaniach powinny uczestniczyć jedynie instytucje lokalne, na których obszarze znajduje się dana rodzina. Wyłączone z tej zasady są jedynie przypadki, gdy rodzina zwraca się do swojego lekarza rodzinnego o powtórną opinię (patrz Etap 4.). Instytucje zewnętrzne powinny wszystkie posiadane informacje zwrócić do lokalnych agencji.
Lekarze rodzinni i recepty
W przypadku niektórych rodzin uczestniczących w Etapie 3., ale tylko po jego ukończeniu, może okazać się konieczne zastosowanie leków przepisanych przez lekarza rodzinnego (patrz Etap 3.). Nie zaleca się powyższego działania przed wykorzystaniem wszystkich możliwości stworzonych przez Etap 3. Lekarstwa mogą zniekształcić obraz i uniemożliwić znalezienie prawdziwych przyczyn ADHD.
ETAP DRUGI
W działaniach Etapu 2. uczestniczą te instytucje, których zarówno obszar działania, jak i baza którą dysponują, są ściśle zawężone do świadczeń na rzecz dzieci i rodzin. W Lanarkshire są to: pediatrzy pracujący w przychodniach i szpitalach, psychologowie szkolni, pracownicy socjalni ds. dzieci, logopedzi i pediatrzy terapeuci ds. przysposobienia zawodowego. Wiele z pryncypiów przedstawionych powyżej w Etapie 2., może być w pełni zastosowanych również w Etapie 3.
Powstanie Szkolnych Zespołów Diagnozujących
Po wyczerpaniu wszystkich możliwości Etapu 1. oraz stwierdzeniu, że konieczna będzie dalsza praca, należy wykonać następny krok, którym są instytucje Etapu 2. Działania zwykle koordynowane przez pediatrę, po pierwsze zmierzają do utworzenia instytucji, która będzie odpowiednikiem Przedszkolnego Zespołu Diagnozującego, a która zajmie się dziećmi w wieku szkolnym. Rolą pediatry będzie:
- upewnienie się, że zostały wykonane wszystkie możliwe kroki zarówno w Etapie 1., jak i 2. oraz integracja podejmowanych działań
- zbadanie, czy dane dziecko spełnia kryteria niezbędne do stwierdzenia ADHD (patrz punkt 6.) i podjęcie leczenia zaleconego przez OZPDD.
W Etapie 2. pediatrzy i współpracujący z nimi specjaliści nie przeprowadzają pełnej diagnozy (Etap 3. punkt 1.) i nie podejmują się wystawienia diagnozy o stwierdzeniu ADHD lub przepisaniu Retalinu. Być może, po odpowiednim przeszkoleniu i zdobyciu doświadczenia, będą pełnić tą rolę w przyszłości.
Tak dla Post- Szkolnych Zespołów Diagnozujących
Jeśli starsza młodzież (ze stwierdzonym lub nie ADHD) będzie w dalszym ciągu miała kłopoty w dorosłym życiu, to wydaje się być dobrym pomysłem, aby otoczyć ją opieką poprzez skoordynowane działania inter- instytucjonalne. System Post- Szkolnych Zespołów Diagnozujących mógłby być dobrym rozwiązaniem.
Kluczowy pracownik
Podstawowym czynnikiem warunkującym osiągnięcie sukcesu w przypadku współpracy wielu instytucji jest koordynacja ich działań. Dlatego też, jest wręcz koniecznością wyznaczenie jednej osoby, która będzie za to odpowiedzialna. Pracownicy niektórych instytucji, są do tej roli bardziej predestynowani (pediatrzy, psychologowie szkolni, pracownicy socjalni). Do jego zadań należy:
- ścisłe, bezpośrednie i pełne wzajemnego zaufania kontakty z rodziną
- koordynowanie pracy zaangażowanych instytucji, a więc posiadanie umiejętności organizacyjnych oraz wiedzy niezbędnej do prowadzenia dyskusji
- wspieranie rodziny i dziecka w kontaktach z innymi instytucjami.
Badania pediatryczne i rozwojowe
Badania pediatryczne lub rozwojowe mogą być celowe w przypadku, gdy stwierdzi się u dziecka uzasadniający je problem (epilepsję, problemy motoryczne, opóźnienie w rozwoju, trudności w nauce) lub historię (np. nieprawidłowości ciąży matki lub choroby lub wczesnego okresu niemowlęcego). Badania neuro- rozwojowe mogą być wykonane przez pediatrę, natomiast pozostałe przez psychologa szkolnego, logopedę i terapeutę ds. przygotowania zawodowego. Opinie psychologów szkolnych można uzyskać drogą służbową poprzez Przedszkolne lub Szkolne Zespoły Diagnozujące, lub też z jej pominięciem (w niektórych przypadkach), dzwoniąc bezpośrednio do psychologa.
Sytuacje stresogenne w rodzinie, funkcjonowanie i aspekty opieki nad dzieckiem
W czasie Etapu 2. zadaniem wszystkich pracowników jest wspieranie rodziny w przezwyciężaniu sytuacji stresowych oraz ocena jej funkcjonowanie. Z tych też powodów niezbędna jest ścisła współpraca z pracownikami socjalnym.
Podstawowe Kryteria ADHD
Kiedy okaże się, że wszystkie działania Etapu 1. i Etapu 2. nie przyniosły spodziewanego efektu, należy przystąpić do oceny dziecka poprzez analizę podstawowych kryteriów ADHD (Hill i Cameron, 1999). Kryteria powyższe są spełnione kiedy dziecko wykazuje:
- problemy z koncentracją uwagi
- impulsywny niepokój o wyjątkowym nasileniu w porównaniu do przeciętnej w danym wieku
- zaburzenia rozwoju oraz inne dysfunkcje, które są widoczne w szeregu sytuacjach (w domu, szkole, poradni) i mają charakter długotrwały- zaczęły się w okresie przedszkolnym i nadal trwają, a ich przyczyny nie mogą być spowodowane żadnymi warunkami lub okolicznościami w jakich przebiegają badania.
Powyższe kryteria upoważniają (w większości przypadków) do zastosowania leczenia farmakologicznego.
Inne kryteria ADHD
Rodzice lub opiekunowie dzieci, przeżywając bardzo ciężko istniejącą sytuację, mogą mieć zupełnie odmienne zdanie odnośnie kryteriów jakie musi spełnić ich dziecko, aby stwierdzono u niego ADHD. Będąc pod wpływem przedłużającego się stresu będą oczekiwali jak najszybszego podania „odpowiedniej” tabletki. Nie można lekceważyć ich punktu widzenia (i ich kryteriów), i dlatego należy omówić, w sposób satysfakcjonujący dla obu stron, istniejącą sytuację.
Skierowanie na pełne badania
Gdy po wykonaniu, przez rodzinę i wszystkie zaangażowane instytucje, wszystkich możliwych i zaplanowanych w Etapach 0., 1. i 2. działaniach, problem w dalszym ciągu istnieje, (a co do tego zgadzają się wszystkie zainteresowane strony) oraz gdy są spełnione powyższe podstawowe kryteria ADHD, następnym krokiem powinna być pełna diagnoza, uzasadniona prawdopodobieństwem wystąpienia zespołu zaburzenia nadaktywności.
Rozmowa z instytucjami Etapu 3
W przypadku jakichkolwiek niejasności należy porozmawiać z właściwym specjalistą. Taka nieformalna rozmowa będzie przez nich z pewnością mile widziana, w odróżnieniu od oficjalnych kanałów przepływu informacji. Ten sposób postępowania może być przydatny w bardziej skomplikowanych przypadkach. Na przykład, rodziny już skierowane na badania do instytucji Etapu 3. mogą się czuć sfrustrowane i wręcz przytłoczone dotychczasowym przebiegiem leczenia, a pomimo tego muszą być gotowe do współpracy i pełnego zaangażowania. Nieformalna rozmowa ze specjalistą, dokładne wyjaśnienie przez niego sytuacji oraz wysłuchanie racji rodziców, może być dobrym pomysłem na początek współpracy, bez której będzie bardzo trudno właściwie zdiagnozować ADHD, nie mówiąc już o przeprowadzeniu planowanych działań lub monitorowaniu leczenia farmakologicznego.
Co mówić rodzinom
W Etapie 2. rodzinom należy wyjaśnić, że:
- pełna ocena sytuacji będzie wymagała współpracy wielu instytucji oraz będzie procesem skomplikowanym i delikatnym
- rodzice i specjaliści będą musieli wykazać się dużą dozą wzajemnego zaufania, pozytywnego myślenia i chęci współpracy
- specjaliści pozostaną otwarci na wszelkie sugestie dotyczące ewentualnych przyczyn i sposobów ich leczenia
- zachowanie się ich dzieci nie ma podłoża medycznego
- Leczenie farmakologiczne jest częścią pakietu działań- ritalin nie jest magicznym lekarstwem.
Raczej „dzienniki” niż kwestionariusze
Znacznie lepszym pomysłem od wypełniania bezdusznych kwestionariuszy (który może przynieść duże korzyści w późniejszym etapie leczenia), jest pisanie szczegółowych dzienników, w których rodzice (i szkoła, jeśli jest to możliwe) zawrą informacje na temat „kto, kiedy, gdzie i dlaczego”, czyli co działo się w życiu dziecka przez ostatnie tygodnie.
Nie wyprzedzajmy faktów
Jest rzeczą wysoce niewłaściwą i niepożądaną aby przewidywać z góry diagnozę ADHD lub inne zaburzenie, sprawiając wrażenie, że jest to bardzo łatwe. Ani OZPDD ani żadna inna instytucja, nie powinny postępować w ten sposób.
Rola specjalistów OZPDD Etapu 3. w Etapie2.
\Specjaliści Etapu 3. należą do zespołu inter- dyscyplinarnego. W Lanarkshire tworzą oni zespół Poradni Dziecka i Rodziny. Poza zajmowaniem się przypadkami do nich skierowanymi, pełnią również rolę wspomagającą w stosunku do instytucji Etapu 2. Mogą być zaangażowani w szkolenia, wspólną pracę w poradni bądź konsultacje. Są również kolejnym ogniwem łączącym klientów z Etapem 4.
ETAP TRZECI
W pracy w Etapie 3. uczestniczą inter- dyscyplinarne zespoły specjalistów współpracujący w ramach OZPDD.
Pełna diagnoza
Wtedy i tylko wtedy, gdy zakończono wszystkie działania związane z Etapem 2, można przystąpić do pełnej diagnozy, która powinna być przeprowadzona przez jedną lub większą ilość współpracujących instytucji. Specjaliści z nimi związani powinni być doświadczonym, w pełni wykwalifikowanym personelem, który będzie miał do czynienia z:
- przypadkami z pola zainteresowań OZPDD o charakterze inter- dyscyplinarnym, inter- instytucjonalnym i wieloczynnikowym oraz
- z zaburzeniami nadpobudliwości psychoruchowej oraz
- innymi medycznymi i psychiatrycznymi czynnikami oraz
- innymi zaburzeniami i trudnościami neuro- rozwojowymi, a także
- funkcjonowaniem związków i rodziny oraz powiązaniem ich z problemami opieki nad dzieckiem.
Poradnie dla Dziecka i Rodziny
Najważniejszą aktualnie instytucją w Lanarkshire jest Poradnia dla Dziecka i Rodziny, której działalność jest wspomagana również przez inne agencje regionalne. Jedną z grup specjalistów pracujących w poradni jest Grupa Koordynująca ADHD (ADHD Steering Group), której podstawowymi zadaniami są:
- pełna ocena dziecka i rodziny oraz
- stworzenie kanałów przepływu informacji pomiędzy szkołą, do której uczęszcza dziecko, lokalną społecznością i szpitalnymi pediatrami, jak i innymi zaangażowanymi w proces leczenia instytucjami. Ich zadaniem może być także
- stworzenie kwestionariuszy (np. Conner’a) dla nauczycieli i rodziców.
Odpowiedzialność za wypisywanie recept
Jeśli zostanie podjęta decyzja o zastosowaniu Ritalinu lub innego leku, jako jednego z komponentów leczenia, to osoba odpowiedzialną za jego przepisanie i późniejsze monitorowanie powinien być doświadczony lekarz. Jednakże decyzja dotycząca sposobu stosowania leku powinna być przedmiotem dyskusji grupy z Poradni.
Rozpoczęcia leczenia farmakologicznego
Nim rozpoczniemy leczenie farmakologiczne należy wziąć pod uwagę szereg czynników, które powinny zostać przedyskutowane przez zaangażowaną w leczenie grupę. Będą to np. historia (aby wykluczyć epilepsję), wzrost i waga (aby monitorować późniejsze zmiany) oraz pełna kontrola krwi. Po ustaleniu powyższych danych, stosowanie Ritalinu nie powinno wydawać się już tak niebezpieczne, jak zwykli byliśmy sądzić. Inne leki są używane w mniejszym stopniu.
Długotrwałe monitorowanie.
Leczenie farmakologiczne może mieć charakter długotrwały, sięgający nawet okresu dojrzałego. Po zakończeniu leczenia metodami aktywnymi, leki mogą być wystarczającym środkiem pomocy. Z tego też powodu, długotrwały monitoring musi być szczegółowo zaplanowany. Kontrole wagi i wzrostu co 3-6 miesięcy oraz krwi co 12 miesięcy, wydają się być wystarczającym środkiem. Odpowiedzialni rodzice są w stanie zrozumieć wagę sytuacji i wziąć na siebie odpowiedzialność za przestrzeganie harmonogramu. W innym przypadku, cała odpowiedzialność spada na specjalistów. Konieczną częścią leczenia są „wakacje” od leków, które powinny występować regularnie np. w weekendy. Rodzice lub monitorujący specjalista powinni pamiętać, że wielu nastolatków po prostu „wyrasta” z ADHD, a więc rokroczna kontrola przyjmowania leków jest niezbędna.
ETAP CZWARTY
Etap czwarty to świadczenia specjalistyczne ze strony instytucji regionalnych. Dla pacjentów z ADHD będzie to placówka w Yorkhill Glasgow prowadzona przez dr Joanne Barton. W bardzo rzadkich, skomplikowanych przypadkach są oni również przyjmowani na oddziały w szpitalach psychiatrycznych w Yorkhill i Gartnavel.
Dostęp poprzez Etap 3.
Potrzeba świadczeń Etapu 4. występuje niezwykle rzadko. Dostęp do niego uzyskuje się po ukończeniu Etapu 3. Rodziny nie potrzebują iść aż tak daleko. Natura zintegrowanych działań prowadzonych przez ściśle współpracujące ze sobą instytucje, w dużym stopniu wyklucza (czyni wręcz nieuzasadnionym) szukanie pomocy w odległych agencjach. Większość przypadków trafiających do instytucji Etapu 4. jest przez nie kierowanych z powrotem do agencji Etapu 2. lub 3.
Rola Etapu 4.
Ogólnie rzecz biorąc, do Etapu 4. są kierowane skomplikowane przypadki, wymagające bardziej specjalistycznej opieki, porady lub też zweryfikowania diagnozy. Takie działanie może być skuteczne, i rodziny mają do niego pełne prawo.
Inne świadczenia regionalne.
Badania neurorozwojowe dzieci z ADHD są wykonywane w ramach świadczeń pediatrycznych w Yorkhill, i nie muszą być kolejnym krokiem na ścieżce wytyczonej w tym opracowaniu. Dzieci z zaburzeniami autystycznymi mogą szukać pomocy w Szkockim Centrum Autystycznym, jednakże coraz więcej przypadków jest przejmowanych przez placówki lokalne.
PODSUMOWANIE
Inne aspekty pomocy
Istnieje oczywiście wiele innych aspektów, które należy brać pod uwagę pomagając dzieciom z ADHD i ich rodzinom. Instytucje różnego rodzaju powinny odegrać swoją rolę. Wszystkie działania są niejednokrotnie równie ważne lub ważniejsze, niż leczenie farmakologiczne. Jednaj to właśnie ono, potrzebuje ścisłej kontroli i podjęcia kroków, które omówiliśmy w tym opracowaniu. Głównym niebezpieczeństwem niewłaściwie prowadzonego leczenia farmakologicznego jest ignorowanie lub niedocenianie potencjalnie poważnych następstw, które może nieść ze sobą, a które „zaciemni” obraz ADHD.
Kontakty i informacje
Agencje i menedżerowie powinni stworzyć sieć informacyjną na temat wszystkich dostępnych źródeł pomocy, szczególnie pomiędzy sektorami- zdrowia, socjalnym i edukacji. Lokalne sieci instytucji zajmujących się leczeniem ADHD powinny wzajemnie wspierać się, zwiększając tym samym zadowolenie klienta, poprzez poprawę jakości świadczeń uzyskaną dzięki konsolidacji świadczeń, które w innym przypadku byłyby źle zorganizowane i nieskoordynowane.
Szkolenie
Aby wesprzeć wszystkie instytucje zajmujące się leczeniem ADHD oraz rozwinąć dobre praktyki, poprzez wdrażanie kroków opisanych w tym opracowaniu, należy organizować szkolenia.
Odzew na działania Grupy Koordynującej ADHD w Lanarkshire
Grupa Koordynująca pełni rolę integrującą i uaktywniającą. Działania podejmowane przez instytucje lokalne mogą się bardzo różnić, stąd istnieje potrzeba stworzenia wspólnych kanałów przepływu informacji, organizowania szkoleń, systematycznego monitorowania oraz określania potrzeb. Zajmuje się tym właśnie Grupa.
Inne wskazówki nt. ADHD
Uzupełnieniem powyższego Protokołu jest Umotywowanie (patrz poniżej), które stara się podsumować podstawowe racje wspierające zasadność zastosowania Protokołu.
UZASADNIENIE PROTOKOŁU LANARKSHIRE DLA ADHD
KONTEKST
USA i Wielka Brytania
Terminologia ADHD jest wysoce niezadowalająca i niejednokrotnie myląca. Niestety, jest ona również podstawowym elementem zrozumienia jakiegokolwiek opracowania. Termin Zespół Nadpobudliwości Psychoruchowej (ADHD) jest pochodzenia amerykańskiego (American Diagnostic and Statistical Manual- DSM), a nie brytyjskiego (International Classification of Diseases- ICD). Brytyjskim ekwiwalentem terminu amerykańskiego jest Zaburzenie Nadpobudliwości.
Szerokie ADHD
Symptomy ADHD/HD wyszczególnione przez DSM i ICD są podobne. Jednakże, w celu uczynienia swoistej „furtki”, dla tej części amerykańskiego systemu opieki zdrowotnej, która nie jest finansowana przez państwo, kryteria te nie uwzględniają jednoczesnego wystąpienia nadpobudliwości, problemów z koncentracją i impulsywności, jako warunków koniecznych do zdiagnozowania ADHD, a określone zachowania niekoniecznie muszą pojawiać się we wszystkich trzech środowiskach: domowym, szkolnym i w poradni. Ten rodzaj podejścia możemy zdefiniować jako szerokie ADHD, które staje się jeszcze szersze w momencie, kiedy opisują je media.
Połączone ADHD
W terminologii brytyjskiej, aby określić dane zaburzenia terminem ADHD, niezbędne są wszystkie trzy symptomy powtarzające się w danym przedziale czasu. To brytyjskie ADHD jest ekwiwalentem amerykańskiego „Połączonego ADHD”. Z kolei w Wielkiej Brytanii terminu „Połączone ADHD” używa się w przypadku ściślejszej definicji ADHD. Proszę zauważyć, że powyższe kategorie cały czas bazują na kryteriach opisowych.
Kategoria „Połączone ADHD” jest równoznaczne z tym, co Hill i Cameron (1999) definiują jako „podstawowe zaburzenie nadpobudliwości”. Jednakże w ich definicji, znajdziemy także inne niż opisowe kryteria (Protokół, Etap 2.). Dzieci dotknięte „podstawowym zaburzeniem nadpobudliwości”, wymagają przeważnie leczenia farmakologicznego. Jednakże rodzice są przeświadczeni, że Szerokie ADHD wymaga również tego rodzaju leczenia.
Powszechne czy rzadkie?
Szerokie ADHD dotyczy 25% dzieci. Oznacza to, że duża grupa dzieci ma trudności z koncentracją uwagi lub nadpobudliwością. Z kolei Połączone ADHD występuje jedynie u 2% wszystkich dzieci. Można więc stwierdzić, że jest zaburzeniem rzadkim. Niedoinformowany rodzic, którego jedynym źródłem informacji są media, przychodzi często do poradni twierdząc, że jego dziecko jest czasami nadpobudliwe, w związku z czym należy mu zaaplikować leczenie za pomocą Ritalinu. Jego zdezorientowanie jest w pełni uzasadnione, jeśli zauważymy jak silnie jest zakorzenione bliżej niezdefiniowane ADHD w naszej kulturze, mediach i języku. Specjaliści są zobligowani do bardziej precyzyjnych wypowiedzi.
A oto kolejne kluczowe zagadnienia związane z terminologią dotyczącą ADHD.
Dobra Praktyka w leczeniu ADHD = Dobra Praktyka w leczeniu zaburzeń Zdrowia Psychicznego
Jedyna znacząca różnica w diagnozowaniu i leczeniu dziecka cierpiącego na Połączone ADHD oraz dziecka z jakimkolwiek zaburzeniem zdrowia psychicznego, dotyczy możliwości leczenia farmakologicznego za pomocą Ritalinu wraz z jego późniejszym monitorowaniem. Wszystkie pozostałe aspekty leczenia są dokładnie takie same w obydwu przypadkach.
Etykietki nie są potrzebne aby uzyskać pomoc
W brytyjskiej służbie zdrowia, a przynajmniej w Lanarkshire, każde dziecko z istniejącym problemem zdrowia psychicznego, bez względu na fakt istnienia lub nie określonej diagnozy, uzyska pomoc od działających instytucji (również ze strony OZPDD). Większość OZPDD prowadzi obecnie świadczenia dla osób z ADHD. Dlatego też, nie ma znaczenia czy dane dziecko posiada zdiagnozowane Połączone ADHD, czy też nie- każde może liczyć na niezbędną pomoc. Nawet jeśli dziecko zostało przyjęte do ośrodka bez określonej diagnozy, to specjaliści w nim pracujący są obecnie w stanie przeprowadzić diagnozę i w razie potrzeby zastosować leczenie farmakologiczne.
Wieloczynnikowość oznacza także pomoc wielu instytucji.
Pomoc w przypadku ADHD ma charakter inter- instytucjonalny (podobnie jak jej przyczyny są wieloczynnikowe). Z tej też przyczyny w leczenie ADHD są zaangażowane również instytucje nie związane bezpośrednio ze zdrowiem psychicznym. Są one częścią tzw. leczenia z wyboru i współpraca z nimi, może przynieść wymierne korzyści zarówno w przypadku Szerokiego, jak i Połączonego ADHD. W niektórych przypadkach ich działania mogą być zupełnie wystarczające i wykluczać potrzebę zaangażowania specjalistycznych instytucji.
Wytłumaczmy ADHD językiem potocznym
Wszystko to zdaje się potwierdzać tezę, że jeśli zamiast niezrozumiałego dla tzw. zwykłych ludzi terminu ADHD będziemy używać określenia problem zdrowia psychicznego, to współpraca rodzin lub opiekunów dzieci z odpowiednimi instytucjami, będzie miała znacznie wyższą jakość. Znacznie korzystniej jest używać prostego opisowego języka, niż wyrafinowanej medycznej terminologii. Jeśli jednak będziemy używali terminu ADHD, to musimy być świadomi o istniejących znaczących różnicach pomiędzy Szerokim a Połączonym ADHD oraz innymi problemami zdrowia psychicznego a podstawowymi zaburzeniami nadpobudliwości.
ŚWIADCZENIA
Skoordynowana pomoc na wszystkich Czterech Etapach
Inter- instytucjonalny charakter świadczeń w przypadku ADHD wymusza wysoką koordynację działań poszczególnych instytucji. Wymaga to przepływu informacji i świadczeń zarówno na poziomie ogólnym, jak i w konkretnych przypadkach. Specjaliści pracujący z członkami rodziny, muszą być również zaangażowani w koordynację planu działań dla tejże rodziny.
Jasne sposoby postępowania w przypadku kierowania rodziny do kolejnego Etapu W przypadku, gdy pomoc rodzinie na którymś z Etapów okaże się niedostateczna, muszą istnieć jasne i proste reguły, dotyczące kierowania na kolejny Etap. Protokół jest zorganizowany w ten sposób, aby ścieżka postępowania przyczyniała się do szybszego dostępu do świadczeń instytucji następnego Etapu. Zwraca on również uwagę na niebezpieczeństwo, jakie kryje się za zbytnim uproszczeniem procedur postępowania, które może prowadzić do błędnych diagnoz w bardziej złożonych przypadkach. Jasna procedura powinna a) wyjaśnić rodzicom jaki należy uczynić kolejny krok i do kogo się zwrócić, b) zapewnić przestrzeganie dobrej praktyki, c) zapewnić pacjentom i specjalistom warunki do właściwej oceny sytuacji.
Opieka podstawowa- Etap 1. czy Specjalistyczne Instytucje- Etap 3?
Wśród szerokiej gamy zaburzeń zdrowia psychicznego, Połączone ADHD leży w ścisłej sferze zainteresowań instytucji Etapu 3.- mają one ku temu odpowiednie środki i są należycie przygotowane (przecież nie mogą zająć się 25% wszystkich dzieci!). Instytucje Etapu1. stają więc przed bardzo trudnym problemem- muszą zdiagnozować Połączone ADHD i oddzielić te przypadki od pozostałych w celu skierowania ich do instytucji kolejnych Etapów.
Rozwój Szkolnych Zespołów Diagnozujących i pediatrów rodzinnych (Etap 3.)
W celu przyspieszenia rozwoju Szkolnych Zespołów Diagnozujących, proponujemy kluczową rolę i rozwój instytucji Etapu 2., których działania będą koordynowane przez pediatrów rodzinnych. Celem jest stworzenie systemu opieki nad dziećmi w wieku szkolnym, który będzie podobny do już funkcjonującego systemu i obejmującego dzieci w wieku przedszkolnym (patrz Etap2.)
Planowanie potrzeb osób w wieku dojrzałym
Podobne potrzeby może zgłaszać starsza młodzież (bez względu na istniejącą lub nie diagnozę ADHD), a więc i w stosunku do nich należy zastosować powyższe rozwiązania.
Rola specjalistycznych instytucji Etapu 3.
Specjalistyczne instytucje Etapu 3. to w przypadku Lanarkshire inter- dyscyplinarne ośrodki opieki nad dzieckiem i rodziną. Oprócz zapewnienia bezpośredniej pomocy dzieciom i ich rodzinom, zajmują się również wspomaganiem pracy agencji Etapu 1. i 2. Są także krokiem w kierunku instytucji Etapu 4.
Środki
Wiele z działań omówionych w tym Protokole zostało już zaakceptowanych jako część dobrej praktyki. Powszechnie oczekuje się, że dzięki zawartym w nim zaleceniom wzrośnie efektywność niesionej pomocy. Oznacza to, ze wszelkie nieefektywne formy działań zostaną w przyszłości wyeliminowane. Jednakże wprowadzanie nowych koncepcji niesie za sobą konieczność szczegółowego planowania, pozyskiwania nowych środków i form współpracy. Problematyka dodatkowych środków nie została omówiona w tym opracowaniu.
Wartość dodana
Podstawowym celem całości zaprezentowanego procesu jest rozwój świadczeń, nie tylko dla pacjentów z ADHD, lecz dla wszystkich dzieci i ich rodzin w Lanarkshire z problemami zdrowia psychicznego. Dzieci, rodziny, specjaliści i menedżerowie mogą oczekiwać większej satysfakcji i skuteczności będących rezultatem jego wdrażania.
Nick Child
Poniższe przemyślenia i wskazówki są wynikiem ćwiczenia przeprowadzonego z udziałem wielu agencji na obszarze Lanarkshire oraz późniejszego, bardziej rozbudowanego ćwiczenia, w którym wzięło udział szersze grono reprezentantów różnorodnych instytucji, kadry wyższego szczebla, jak i samych użytkowników. Nie jest to ani końcowa ani oficjalna publikacja. Pełniąc kluczową rolę w jej przygotowaniu uważałem, że zarówno jej zawartość merytoryczna, jak i możliwość zastosowania w praktyce daleko wykracza poza ramy ADHD.
PROTOKÓŁ LANARKSHIRE DOTYCZĄCY ADHD (ZESPÓŁ NADPOBUDLIWOŚCI PSYCHORUCHOWEJ LUB ZABURZENIA KINETYCZNE)
Czym jest ADHD?
ADHD jest szerokim terminem stosowanym w przypadku opisywania dużej grupy dzieci charakteryzujących się nadmierną aktywnością, impulsywnością i problemami z koncentracją uwagi, wśród których znajduje się niewielka ilość dzieci wymagających specjalistycznej diagnozy i leczenia. W szerszym ujęciu, ADHD może być reakcją dziecka na stres, inne zaburzenia oraz trudności w nauce, które powinny być zidentyfikowane i usunięte (zminimalizowane) w pierwszej kolejności. W niektórych przypadkach niezbędne będzie leczenie farmakologiczne (np. Ritalin).
Różnorodne definicje
Zarówno laicy , jak i specjaliści używają terminu ADHD w tak różnorodny sposób, że niezbędne wydaje się opisanie problematyki z nim związanej w możliwie jak najprostszy sposób. Należy przy tym jednocześnie pamiętać, że pomimo takiego uproszczenia języka opisu, nie unikniemy konsultacji w specjalistycznej instytucji.
Czteroetapowa ścieżka leczenia
Pomoc uzyskamy w Ośrodku Zdrowia Psychicznego dla Dzieci i Dorosłych (OZPDD). Protokół objaśnia sposoby postępowania na każdym z czterech etapów, pomiędzy którymi znajdziecie Państwo jasno nakreśloną ścieżkę opieki (Suplement 1). Większość problemów z koncentracją uwagi i nadpobudliwością zostało omówionych przy prezentacji etapu 1. i 2.
ETAP ZERO
Etap zero tworzą rodzice i inni opiekunowie dzieci i młodzieży. Oni właśnie powinni mieć najbliższy kontakt z dziećmi, poświęcać im najwięcej uwagi i ponosić największą odpowiedzialność. Oni powinni być naturalnymi i najlepszymi „pracownikami”, których zadaniem jest zaspokajanie potrzeb dziecka i niesienie pomocy. Innymi naturalnymi źródłami wspierającymi ich pracę są rodzina, przyjaciele, media i internet. Niestety, ta grupa może także być źródłem stresu i błędnych wskazówek. Tak więc życie rodziców może być bardzo trudne. W momencie pojawienia się dodatkowych problemów i potrzeb, rodzice będą potrzebować dodatkowej pomocy ze strony różnych instytucji.
ETAP PIERWSZY
Etap pierwszy tworzą wszystkie instytucje, których regularne finansowanie pozwala na sprawowanie opieki (w ramach rutynowych działań) nad dziećmi i ich rodzinami. Będą to lekarze rodzinni, lekarze dochodzący, pielęgniarki, nauczyciele, pielęgniarki szkolne i pracownicy opieki społecznej.
Pierwszy kontakt. Zwykła pomoc
Kiedy rodzić lub specjalista po raz pierwszy pomyśli o ADHD w przypadku dziecka lub nastolatka, to ostatnią rzeczą, którą powinien zrobić jest podejmowanie nieprzemyślanych decyzji. Nawet jeśli dziecko ma ADHD, to wykonanie przemyślanych, sensownych kroków będzie pierwszym etapem pomocy.
Nie szukajmy natychmiastowej pomocy u specjalistów
Dzieci w wieku przedszkolnym są zwykle ruchliwe, impulsywne i łatwo rozpraszają swoją uwagę, co powinno być skorygowane w ramach zwykłej opieki rodzicielskiej. ADHD występuje u bardzo niewielkiej ilości dzieci w tym wieku. Należy natomiast zwrócić baczną uwagę na różnorodne sytuacje stresogenne występujące w codziennym życiu dzieci.
Dostarczmy konstruktywnej pomocy
Bez względu na rodzaj problemu, w przypadku kiedy rodzina potrzebuje rady i wsparcia, to powinna je otrzymać. Określone instytucje powinny wykazać konstruktywne podejście do rodzin. Wykluczenie ADHD nie powinno być równoznaczne z końcem udzielania pomocy- być może rodzinie potrzebne jest wsparcie innego rodzaju, a wciąż pozostające w sferze działalności OZPDD.
Poznajmy i współpracujmy z innymi lokalnymi instytucjami
Do obowiązków specjalisty należy uzyskiwanie i uaktualnianie informacji na temat innych instytucji lokalnych, mogących być pomocnymi. Uzyskane informacje powinny być ogólnodostępne z uwzględnieniem podziału na sektory (zdrowie, opieka społeczna i edukacja).
Pomoc w okresie przedszkolnym. Lekarz dochodzący, pielęgniarka, zespół diagnozujący.
Bardzo często osobą najbardziej pomocną dla dzieci w przedszkolach będzie lekarz dochodzący. Będzie on również osobą kluczową w Etapie 1. Przedszkola i żłobki umożliwiają zidentyfikowanie i ocenę problemów przed pójściem dziecka do szkoły. Tworzą również swoisty wentyl bezpieczeństwa dla zestresowanych rodziców. Nie ma konieczności aby dziecko w tym wieku było zdiagnozowane, a zakres specjalistycznej opieki określony. Instytucją właściwą dla oceny sytuacji w przypadkach szczególnych jest Przedszkolny Zespół Diagnozujący.
Miej otwarty umysł.
Jest ważne aby, szczególnie w początkowej fazie, mieć otwarty umysł na przyczynę stwierdzonej nadpobudliwości czy problemów z koncentracją uwagi. Należy również zwrócić uwagę na trudności w nauce lub problemy związane z dorastaniem, które mogłyby być przyczyną narastającej frustracji dziecka. Nie należy także zapominać, że sytuacja w domu lub szkole może także wpływać stres dziecka.
Skontaktujmy się z innymi instytucjami
Przed podjęciem dalszych kroków, specjalista powinien poinformować rodzinę o potrzebie współpracy ze strony innych instytucji, a następnie po uzgodnieniu listy tychże instytucji, skontaktować się z nimi. Zarówno wstępna ocena sytuacji, jak i późniejsze leczenie wszystkich przypadków pozostających w sferze zainteresowań OZPDD, powinny być koordynowane, na każdym etapie, przez zespół współpracujących ze sobą specjalistów. W wyjątkowo trudnych sytuacjach, nawet w Etapie1., określona agencja wraz z określonym pracownikiem, powinny wspierać rodzinę, występować w jej imieniu oraz koordynować prace wszystkich zaangażowanych w pomoc instytucji. Każda ważna rozmowa (także telefoniczna) powinna zostać zapisana i wysłana w formie listu do zainteresowanych instytucji.
Krok po kroku
Odradza się wykonywanie szeregu działań równocześnie. Należy starannie przemyśleć następny krok, a następnie go realizować. Nie wolno przechodzić do następnych etapów bez przedyskutowania ich z przynajmniej jeszcze jedną zaangażowaną instytucją.
WPROWADZENIE DO DRUGIEGO ETAPU
W przypadku, gdy nie udało się pokonać trudności związanych z występowaniem nadpobudliwości, pomimo wykonania wszystkich działań Etapu1., zaangażowane agencje powinny wspólnie podjąć decyzję o przekazaniu sprawy do agencji Etapu 2. Inicjatorem takiego kroku może być każdy specjalista Etapu 1. W przypadku, gdy nie jesteśmy pewni do jakiej instytucji się zwrócić, najodpowiedniejszą osobą będzie lekarz pediatra. Instytucje Etapu 1. mogą również być beneficjentami pośrednich kontaktów z instytucjami Etapu 2., poprawiając w ten sposób jakość swoich świadczeń i promując zdrowie psychiczne w Etapie 1.
Co powiedzieć rodzinom Informując rodziny o przejściu do Etapu 2. należy wyjaśnić, że:
- specjaliści w dalszym ciągu będą zwracać baczną uwagę na wielość czynników, będących prawdopodobnymi przyczynami wystąpienia problemów z nadpobudliwością i koncentracją oraz na konsultowanie z nimi wszelkich decyzji;
- lekarz pediatra będzie na bieżąco kontrolował podejmowane kroki;
- dziecko nie będzie leczone farmakologicznie i nie będzie zdiagnozowana ADHD
- przejście do Etapu 3. będzie decyzją starannie przemyślaną.
Brak udziału instytucji zewnętrznych
We wszelkich działaniach powinny uczestniczyć jedynie instytucje lokalne, na których obszarze znajduje się dana rodzina. Wyłączone z tej zasady są jedynie przypadki, gdy rodzina zwraca się do swojego lekarza rodzinnego o powtórną opinię (patrz Etap 4.). Instytucje zewnętrzne powinny wszystkie posiadane informacje zwrócić do lokalnych agencji.
Lekarze rodzinni i recepty
W przypadku niektórych rodzin uczestniczących w Etapie 3., ale tylko po jego ukończeniu, może okazać się konieczne zastosowanie leków przepisanych przez lekarza rodzinnego (patrz Etap 3.). Nie zaleca się powyższego działania przed wykorzystaniem wszystkich możliwości stworzonych przez Etap 3. Lekarstwa mogą zniekształcić obraz i uniemożliwić znalezienie prawdziwych przyczyn ADHD.
ETAP DRUGI
W działaniach Etapu 2. uczestniczą te instytucje, których zarówno obszar działania, jak i baza którą dysponują, są ściśle zawężone do świadczeń na rzecz dzieci i rodzin. W Lanarkshire są to: pediatrzy pracujący w przychodniach i szpitalach, psychologowie szkolni, pracownicy socjalni ds. dzieci, logopedzi i pediatrzy terapeuci ds. przysposobienia zawodowego. Wiele z pryncypiów przedstawionych powyżej w Etapie 2., może być w pełni zastosowanych również w Etapie 3.
Powstanie Szkolnych Zespołów Diagnozujących
Po wyczerpaniu wszystkich możliwości Etapu 1. oraz stwierdzeniu, że konieczna będzie dalsza praca, należy wykonać następny krok, którym są instytucje Etapu 2. Działania zwykle koordynowane przez pediatrę, po pierwsze zmierzają do utworzenia instytucji, która będzie odpowiednikiem Przedszkolnego Zespołu Diagnozującego, a która zajmie się dziećmi w wieku szkolnym. Rolą pediatry będzie:
- upewnienie się, że zostały wykonane wszystkie możliwe kroki zarówno w Etapie 1., jak i 2. oraz integracja podejmowanych działań
- zbadanie, czy dane dziecko spełnia kryteria niezbędne do stwierdzenia ADHD (patrz punkt 6.) i podjęcie leczenia zaleconego przez OZPDD.
W Etapie 2. pediatrzy i współpracujący z nimi specjaliści nie przeprowadzają pełnej diagnozy (Etap 3. punkt 1.) i nie podejmują się wystawienia diagnozy o stwierdzeniu ADHD lub przepisaniu Retalinu. Być może, po odpowiednim przeszkoleniu i zdobyciu doświadczenia, będą pełnić tą rolę w przyszłości.
Tak dla Post- Szkolnych Zespołów Diagnozujących
Jeśli starsza młodzież (ze stwierdzonym lub nie ADHD) będzie w dalszym ciągu miała kłopoty w dorosłym życiu, to wydaje się być dobrym pomysłem, aby otoczyć ją opieką poprzez skoordynowane działania inter- instytucjonalne. System Post- Szkolnych Zespołów Diagnozujących mógłby być dobrym rozwiązaniem.
Kluczowy pracownik
Podstawowym czynnikiem warunkującym osiągnięcie sukcesu w przypadku współpracy wielu instytucji jest koordynacja ich działań. Dlatego też, jest wręcz koniecznością wyznaczenie jednej osoby, która będzie za to odpowiedzialna. Pracownicy niektórych instytucji, są do tej roli bardziej predestynowani (pediatrzy, psychologowie szkolni, pracownicy socjalni). Do jego zadań należy:
- ścisłe, bezpośrednie i pełne wzajemnego zaufania kontakty z rodziną
- koordynowanie pracy zaangażowanych instytucji, a więc posiadanie umiejętności organizacyjnych oraz wiedzy niezbędnej do prowadzenia dyskusji
- wspieranie rodziny i dziecka w kontaktach z innymi instytucjami.
Badania pediatryczne i rozwojowe
Badania pediatryczne lub rozwojowe mogą być celowe w przypadku, gdy stwierdzi się u dziecka uzasadniający je problem (epilepsję, problemy motoryczne, opóźnienie w rozwoju, trudności w nauce) lub historię (np. nieprawidłowości ciąży matki lub choroby lub wczesnego okresu niemowlęcego). Badania neuro- rozwojowe mogą być wykonane przez pediatrę, natomiast pozostałe przez psychologa szkolnego, logopedę i terapeutę ds. przygotowania zawodowego. Opinie psychologów szkolnych można uzyskać drogą służbową poprzez Przedszkolne lub Szkolne Zespoły Diagnozujące, lub też z jej pominięciem (w niektórych przypadkach), dzwoniąc bezpośrednio do psychologa.
Sytuacje stresogenne w rodzinie, funkcjonowanie i aspekty opieki nad dzieckiem
W czasie Etapu 2. zadaniem wszystkich pracowników jest wspieranie rodziny w przezwyciężaniu sytuacji stresowych oraz ocena jej funkcjonowanie. Z tych też powodów niezbędna jest ścisła współpraca z pracownikami socjalnym.
Podstawowe Kryteria ADHD
Kiedy okaże się, że wszystkie działania Etapu 1. i Etapu 2. nie przyniosły spodziewanego efektu, należy przystąpić do oceny dziecka poprzez analizę podstawowych kryteriów ADHD (Hill i Cameron, 1999). Kryteria powyższe są spełnione kiedy dziecko wykazuje:
- problemy z koncentracją uwagi
- impulsywny niepokój o wyjątkowym nasileniu w porównaniu do przeciętnej w danym wieku
- zaburzenia rozwoju oraz inne dysfunkcje, które są widoczne w szeregu sytuacjach (w domu, szkole, poradni) i mają charakter długotrwały- zaczęły się w okresie przedszkolnym i nadal trwają, a ich przyczyny nie mogą być spowodowane żadnymi warunkami lub okolicznościami w jakich przebiegają badania.
Powyższe kryteria upoważniają (w większości przypadków) do zastosowania leczenia farmakologicznego.
Inne kryteria ADHD
Rodzice lub opiekunowie dzieci, przeżywając bardzo ciężko istniejącą sytuację, mogą mieć zupełnie odmienne zdanie odnośnie kryteriów jakie musi spełnić ich dziecko, aby stwierdzono u niego ADHD. Będąc pod wpływem przedłużającego się stresu będą oczekiwali jak najszybszego podania „odpowiedniej” tabletki. Nie można lekceważyć ich punktu widzenia (i ich kryteriów), i dlatego należy omówić, w sposób satysfakcjonujący dla obu stron, istniejącą sytuację.
Skierowanie na pełne badania
Gdy po wykonaniu, przez rodzinę i wszystkie zaangażowane instytucje, wszystkich możliwych i zaplanowanych w Etapach 0., 1. i 2. działaniach, problem w dalszym ciągu istnieje, (a co do tego zgadzają się wszystkie zainteresowane strony) oraz gdy są spełnione powyższe podstawowe kryteria ADHD, następnym krokiem powinna być pełna diagnoza, uzasadniona prawdopodobieństwem wystąpienia zespołu zaburzenia nadaktywności.
Rozmowa z instytucjami Etapu 3
W przypadku jakichkolwiek niejasności należy porozmawiać z właściwym specjalistą. Taka nieformalna rozmowa będzie przez nich z pewnością mile widziana, w odróżnieniu od oficjalnych kanałów przepływu informacji. Ten sposób postępowania może być przydatny w bardziej skomplikowanych przypadkach. Na przykład, rodziny już skierowane na badania do instytucji Etapu 3. mogą się czuć sfrustrowane i wręcz przytłoczone dotychczasowym przebiegiem leczenia, a pomimo tego muszą być gotowe do współpracy i pełnego zaangażowania. Nieformalna rozmowa ze specjalistą, dokładne wyjaśnienie przez niego sytuacji oraz wysłuchanie racji rodziców, może być dobrym pomysłem na początek współpracy, bez której będzie bardzo trudno właściwie zdiagnozować ADHD, nie mówiąc już o przeprowadzeniu planowanych działań lub monitorowaniu leczenia farmakologicznego.
Co mówić rodzinom
W Etapie 2. rodzinom należy wyjaśnić, że:
- pełna ocena sytuacji będzie wymagała współpracy wielu instytucji oraz będzie procesem skomplikowanym i delikatnym
- rodzice i specjaliści będą musieli wykazać się dużą dozą wzajemnego zaufania, pozytywnego myślenia i chęci współpracy
- specjaliści pozostaną otwarci na wszelkie sugestie dotyczące ewentualnych przyczyn i sposobów ich leczenia
- zachowanie się ich dzieci nie ma podłoża medycznego
- Leczenie farmakologiczne jest częścią pakietu działań- ritalin nie jest magicznym lekarstwem.
Raczej „dzienniki” niż kwestionariusze
Znacznie lepszym pomysłem od wypełniania bezdusznych kwestionariuszy (który może przynieść duże korzyści w późniejszym etapie leczenia), jest pisanie szczegółowych dzienników, w których rodzice (i szkoła, jeśli jest to możliwe) zawrą informacje na temat „kto, kiedy, gdzie i dlaczego”, czyli co działo się w życiu dziecka przez ostatnie tygodnie.
Nie wyprzedzajmy faktów
Jest rzeczą wysoce niewłaściwą i niepożądaną aby przewidywać z góry diagnozę ADHD lub inne zaburzenie, sprawiając wrażenie, że jest to bardzo łatwe. Ani OZPDD ani żadna inna instytucja, nie powinny postępować w ten sposób.
Rola specjalistów OZPDD Etapu 3. w Etapie2.
\Specjaliści Etapu 3. należą do zespołu inter- dyscyplinarnego. W Lanarkshire tworzą oni zespół Poradni Dziecka i Rodziny. Poza zajmowaniem się przypadkami do nich skierowanymi, pełnią również rolę wspomagającą w stosunku do instytucji Etapu 2. Mogą być zaangażowani w szkolenia, wspólną pracę w poradni bądź konsultacje. Są również kolejnym ogniwem łączącym klientów z Etapem 4.
ETAP TRZECI
W pracy w Etapie 3. uczestniczą inter- dyscyplinarne zespoły specjalistów współpracujący w ramach OZPDD.
Pełna diagnoza
Wtedy i tylko wtedy, gdy zakończono wszystkie działania związane z Etapem 2, można przystąpić do pełnej diagnozy, która powinna być przeprowadzona przez jedną lub większą ilość współpracujących instytucji. Specjaliści z nimi związani powinni być doświadczonym, w pełni wykwalifikowanym personelem, który będzie miał do czynienia z:
- przypadkami z pola zainteresowań OZPDD o charakterze inter- dyscyplinarnym, inter- instytucjonalnym i wieloczynnikowym oraz
- z zaburzeniami nadpobudliwości psychoruchowej oraz
- innymi medycznymi i psychiatrycznymi czynnikami oraz
- innymi zaburzeniami i trudnościami neuro- rozwojowymi, a także
- funkcjonowaniem związków i rodziny oraz powiązaniem ich z problemami opieki nad dzieckiem.
Poradnie dla Dziecka i Rodziny
Najważniejszą aktualnie instytucją w Lanarkshire jest Poradnia dla Dziecka i Rodziny, której działalność jest wspomagana również przez inne agencje regionalne. Jedną z grup specjalistów pracujących w poradni jest Grupa Koordynująca ADHD (ADHD Steering Group), której podstawowymi zadaniami są:
- pełna ocena dziecka i rodziny oraz
- stworzenie kanałów przepływu informacji pomiędzy szkołą, do której uczęszcza dziecko, lokalną społecznością i szpitalnymi pediatrami, jak i innymi zaangażowanymi w proces leczenia instytucjami. Ich zadaniem może być także
- stworzenie kwestionariuszy (np. Conner’a) dla nauczycieli i rodziców.
Odpowiedzialność za wypisywanie recept
Jeśli zostanie podjęta decyzja o zastosowaniu Ritalinu lub innego leku, jako jednego z komponentów leczenia, to osoba odpowiedzialną za jego przepisanie i późniejsze monitorowanie powinien być doświadczony lekarz. Jednakże decyzja dotycząca sposobu stosowania leku powinna być przedmiotem dyskusji grupy z Poradni.
Rozpoczęcia leczenia farmakologicznego
Nim rozpoczniemy leczenie farmakologiczne należy wziąć pod uwagę szereg czynników, które powinny zostać przedyskutowane przez zaangażowaną w leczenie grupę. Będą to np. historia (aby wykluczyć epilepsję), wzrost i waga (aby monitorować późniejsze zmiany) oraz pełna kontrola krwi. Po ustaleniu powyższych danych, stosowanie Ritalinu nie powinno wydawać się już tak niebezpieczne, jak zwykli byliśmy sądzić. Inne leki są używane w mniejszym stopniu.
Długotrwałe monitorowanie.
Leczenie farmakologiczne może mieć charakter długotrwały, sięgający nawet okresu dojrzałego. Po zakończeniu leczenia metodami aktywnymi, leki mogą być wystarczającym środkiem pomocy. Z tego też powodu, długotrwały monitoring musi być szczegółowo zaplanowany. Kontrole wagi i wzrostu co 3-6 miesięcy oraz krwi co 12 miesięcy, wydają się być wystarczającym środkiem. Odpowiedzialni rodzice są w stanie zrozumieć wagę sytuacji i wziąć na siebie odpowiedzialność za przestrzeganie harmonogramu. W innym przypadku, cała odpowiedzialność spada na specjalistów. Konieczną częścią leczenia są „wakacje” od leków, które powinny występować regularnie np. w weekendy. Rodzice lub monitorujący specjalista powinni pamiętać, że wielu nastolatków po prostu „wyrasta” z ADHD, a więc rokroczna kontrola przyjmowania leków jest niezbędna.
ETAP CZWARTY
Etap czwarty to świadczenia specjalistyczne ze strony instytucji regionalnych. Dla pacjentów z ADHD będzie to placówka w Yorkhill Glasgow prowadzona przez dr Joanne Barton. W bardzo rzadkich, skomplikowanych przypadkach są oni również przyjmowani na oddziały w szpitalach psychiatrycznych w Yorkhill i Gartnavel.
Dostęp poprzez Etap 3.
Potrzeba świadczeń Etapu 4. występuje niezwykle rzadko. Dostęp do niego uzyskuje się po ukończeniu Etapu 3. Rodziny nie potrzebują iść aż tak daleko. Natura zintegrowanych działań prowadzonych przez ściśle współpracujące ze sobą instytucje, w dużym stopniu wyklucza (czyni wręcz nieuzasadnionym) szukanie pomocy w odległych agencjach. Większość przypadków trafiających do instytucji Etapu 4. jest przez nie kierowanych z powrotem do agencji Etapu 2. lub 3.
Rola Etapu 4.
Ogólnie rzecz biorąc, do Etapu 4. są kierowane skomplikowane przypadki, wymagające bardziej specjalistycznej opieki, porady lub też zweryfikowania diagnozy. Takie działanie może być skuteczne, i rodziny mają do niego pełne prawo.
Inne świadczenia regionalne.
Badania neurorozwojowe dzieci z ADHD są wykonywane w ramach świadczeń pediatrycznych w Yorkhill, i nie muszą być kolejnym krokiem na ścieżce wytyczonej w tym opracowaniu. Dzieci z zaburzeniami autystycznymi mogą szukać pomocy w Szkockim Centrum Autystycznym, jednakże coraz więcej przypadków jest przejmowanych przez placówki lokalne.
PODSUMOWANIE
Inne aspekty pomocy
Istnieje oczywiście wiele innych aspektów, które należy brać pod uwagę pomagając dzieciom z ADHD i ich rodzinom. Instytucje różnego rodzaju powinny odegrać swoją rolę. Wszystkie działania są niejednokrotnie równie ważne lub ważniejsze, niż leczenie farmakologiczne. Jednaj to właśnie ono, potrzebuje ścisłej kontroli i podjęcia kroków, które omówiliśmy w tym opracowaniu. Głównym niebezpieczeństwem niewłaściwie prowadzonego leczenia farmakologicznego jest ignorowanie lub niedocenianie potencjalnie poważnych następstw, które może nieść ze sobą, a które „zaciemni” obraz ADHD.
Kontakty i informacje
Agencje i menedżerowie powinni stworzyć sieć informacyjną na temat wszystkich dostępnych źródeł pomocy, szczególnie pomiędzy sektorami- zdrowia, socjalnym i edukacji. Lokalne sieci instytucji zajmujących się leczeniem ADHD powinny wzajemnie wspierać się, zwiększając tym samym zadowolenie klienta, poprzez poprawę jakości świadczeń uzyskaną dzięki konsolidacji świadczeń, które w innym przypadku byłyby źle zorganizowane i nieskoordynowane.
Szkolenie
Aby wesprzeć wszystkie instytucje zajmujące się leczeniem ADHD oraz rozwinąć dobre praktyki, poprzez wdrażanie kroków opisanych w tym opracowaniu, należy organizować szkolenia.
Odzew na działania Grupy Koordynującej ADHD w Lanarkshire
Grupa Koordynująca pełni rolę integrującą i uaktywniającą. Działania podejmowane przez instytucje lokalne mogą się bardzo różnić, stąd istnieje potrzeba stworzenia wspólnych kanałów przepływu informacji, organizowania szkoleń, systematycznego monitorowania oraz określania potrzeb. Zajmuje się tym właśnie Grupa.
Inne wskazówki nt. ADHD
Uzupełnieniem powyższego Protokołu jest Umotywowanie (patrz poniżej), które stara się podsumować podstawowe racje wspierające zasadność zastosowania Protokołu.
UZASADNIENIE PROTOKOŁU LANARKSHIRE DLA ADHD
KONTEKST
- ADHD (ZESPÓŁ NADPOBUDLIWOŚCI PSYCHORUCHOWEJ LUB ZABURZENIA KINETYCZNE) jest szerokim terminem stosowanym w przypadku opisywania dużej grupy dzieci charakteryzujących się nadmierną aktywnością, impulsywnością i problemami z koncentracją uwagi, wśród których znajduje się niewielka ilość dzieci wymagających specjalistycznej diagnozy i leczenia. Jak wiele innych problemów związanych z dziećmi i rodziną, ADHD jest powiązane z różnorodnymi czynnikami i sytuacjami stresogennymi, które wymagają delikatności w podejściu oraz współpracy z rodzinami, szkołami i instytucjami.
- Szczególnie trudnym okresem do zdiagnozowania ADHD jest wiek przedszkolny, który sam w sobie charakteryzuje się dużą zmiennością. Podobnie jak i inne problemy wieku dziecięcego i nastoletniego, ADHD może być powiązane z zachowaniami antyspołecznymi lub agresywnymi. Zaburzenia w nauce, niezdarność i opóźnienia w rozwoju zdarzają się tym okresie ze zwiększoną częstotliwością. ADHD może być rezultatem innych zaburzeń lub też wystąpić równocześnie z nimi.
- Dzięki szerokiej akcji mediów, dzięki której opinia publiczna dowiedziała się, że leczenie farmakologiczne może odnieść pozytywne rezultaty, odpowiednie instytucje (szczególnie lokalne) są w stanie zwiększyć efektywność swoich działań.
- Wszystkie problemy zdrowia psychicznego dzieci i młodzieży są dokładnie za pomocą terminologii medycznej. Jednak powszechnie są postrzegane jako zaburzenia typu wieloprzyczynowego. Stąd też oferowana pomoc ma charakter inter- dyscyplinarny i inter- instytucjonalny. Szeroka sieć specjalistycznych świadczeń realizuje się poprzez koncepcję czterostopniowej piramidy, której podstawą jest opieka podstawowa, a wierzchołkiem instytucje regionalne. Oczywiście osobami stojącymi „na pierwszej linii frontu” są rodzice i opiekunowie!
- Reprezentanci odpowiednich instytucji działających na obszarze Lanarkshire spotkali się aby omówić plan efektywnych działań. Zarówno Protokół, jak i jego umotywowanie są rezultatem tegoż spotkania. Jego uzupełnieniem są „Wskazówki dotyczące Zaburzeń Koncentracji i Zaburzeń Nadpobudliwości w wieku Dziecięcym i Dorastania” opublikowane w 2001 r., które były podwalinami Protokołu Lanakrkshire. Dlatego zaleca się przeczytanie obydwu opracowań.
USA i Wielka Brytania
Terminologia ADHD jest wysoce niezadowalająca i niejednokrotnie myląca. Niestety, jest ona również podstawowym elementem zrozumienia jakiegokolwiek opracowania. Termin Zespół Nadpobudliwości Psychoruchowej (ADHD) jest pochodzenia amerykańskiego (American Diagnostic and Statistical Manual- DSM), a nie brytyjskiego (International Classification of Diseases- ICD). Brytyjskim ekwiwalentem terminu amerykańskiego jest Zaburzenie Nadpobudliwości.
Szerokie ADHD
Symptomy ADHD/HD wyszczególnione przez DSM i ICD są podobne. Jednakże, w celu uczynienia swoistej „furtki”, dla tej części amerykańskiego systemu opieki zdrowotnej, która nie jest finansowana przez państwo, kryteria te nie uwzględniają jednoczesnego wystąpienia nadpobudliwości, problemów z koncentracją i impulsywności, jako warunków koniecznych do zdiagnozowania ADHD, a określone zachowania niekoniecznie muszą pojawiać się we wszystkich trzech środowiskach: domowym, szkolnym i w poradni. Ten rodzaj podejścia możemy zdefiniować jako szerokie ADHD, które staje się jeszcze szersze w momencie, kiedy opisują je media.
Połączone ADHD
W terminologii brytyjskiej, aby określić dane zaburzenia terminem ADHD, niezbędne są wszystkie trzy symptomy powtarzające się w danym przedziale czasu. To brytyjskie ADHD jest ekwiwalentem amerykańskiego „Połączonego ADHD”. Z kolei w Wielkiej Brytanii terminu „Połączone ADHD” używa się w przypadku ściślejszej definicji ADHD. Proszę zauważyć, że powyższe kategorie cały czas bazują na kryteriach opisowych.
Kategoria „Połączone ADHD” jest równoznaczne z tym, co Hill i Cameron (1999) definiują jako „podstawowe zaburzenie nadpobudliwości”. Jednakże w ich definicji, znajdziemy także inne niż opisowe kryteria (Protokół, Etap 2.). Dzieci dotknięte „podstawowym zaburzeniem nadpobudliwości”, wymagają przeważnie leczenia farmakologicznego. Jednakże rodzice są przeświadczeni, że Szerokie ADHD wymaga również tego rodzaju leczenia.
Powszechne czy rzadkie?
Szerokie ADHD dotyczy 25% dzieci. Oznacza to, że duża grupa dzieci ma trudności z koncentracją uwagi lub nadpobudliwością. Z kolei Połączone ADHD występuje jedynie u 2% wszystkich dzieci. Można więc stwierdzić, że jest zaburzeniem rzadkim. Niedoinformowany rodzic, którego jedynym źródłem informacji są media, przychodzi często do poradni twierdząc, że jego dziecko jest czasami nadpobudliwe, w związku z czym należy mu zaaplikować leczenie za pomocą Ritalinu. Jego zdezorientowanie jest w pełni uzasadnione, jeśli zauważymy jak silnie jest zakorzenione bliżej niezdefiniowane ADHD w naszej kulturze, mediach i języku. Specjaliści są zobligowani do bardziej precyzyjnych wypowiedzi.
A oto kolejne kluczowe zagadnienia związane z terminologią dotyczącą ADHD.
Dobra Praktyka w leczeniu ADHD = Dobra Praktyka w leczeniu zaburzeń Zdrowia Psychicznego
Jedyna znacząca różnica w diagnozowaniu i leczeniu dziecka cierpiącego na Połączone ADHD oraz dziecka z jakimkolwiek zaburzeniem zdrowia psychicznego, dotyczy możliwości leczenia farmakologicznego za pomocą Ritalinu wraz z jego późniejszym monitorowaniem. Wszystkie pozostałe aspekty leczenia są dokładnie takie same w obydwu przypadkach.
Etykietki nie są potrzebne aby uzyskać pomoc
W brytyjskiej służbie zdrowia, a przynajmniej w Lanarkshire, każde dziecko z istniejącym problemem zdrowia psychicznego, bez względu na fakt istnienia lub nie określonej diagnozy, uzyska pomoc od działających instytucji (również ze strony OZPDD). Większość OZPDD prowadzi obecnie świadczenia dla osób z ADHD. Dlatego też, nie ma znaczenia czy dane dziecko posiada zdiagnozowane Połączone ADHD, czy też nie- każde może liczyć na niezbędną pomoc. Nawet jeśli dziecko zostało przyjęte do ośrodka bez określonej diagnozy, to specjaliści w nim pracujący są obecnie w stanie przeprowadzić diagnozę i w razie potrzeby zastosować leczenie farmakologiczne.
Wieloczynnikowość oznacza także pomoc wielu instytucji.
Pomoc w przypadku ADHD ma charakter inter- instytucjonalny (podobnie jak jej przyczyny są wieloczynnikowe). Z tej też przyczyny w leczenie ADHD są zaangażowane również instytucje nie związane bezpośrednio ze zdrowiem psychicznym. Są one częścią tzw. leczenia z wyboru i współpraca z nimi, może przynieść wymierne korzyści zarówno w przypadku Szerokiego, jak i Połączonego ADHD. W niektórych przypadkach ich działania mogą być zupełnie wystarczające i wykluczać potrzebę zaangażowania specjalistycznych instytucji.
Wytłumaczmy ADHD językiem potocznym
Wszystko to zdaje się potwierdzać tezę, że jeśli zamiast niezrozumiałego dla tzw. zwykłych ludzi terminu ADHD będziemy używać określenia problem zdrowia psychicznego, to współpraca rodzin lub opiekunów dzieci z odpowiednimi instytucjami, będzie miała znacznie wyższą jakość. Znacznie korzystniej jest używać prostego opisowego języka, niż wyrafinowanej medycznej terminologii. Jeśli jednak będziemy używali terminu ADHD, to musimy być świadomi o istniejących znaczących różnicach pomiędzy Szerokim a Połączonym ADHD oraz innymi problemami zdrowia psychicznego a podstawowymi zaburzeniami nadpobudliwości.
ŚWIADCZENIA
Skoordynowana pomoc na wszystkich Czterech Etapach
Inter- instytucjonalny charakter świadczeń w przypadku ADHD wymusza wysoką koordynację działań poszczególnych instytucji. Wymaga to przepływu informacji i świadczeń zarówno na poziomie ogólnym, jak i w konkretnych przypadkach. Specjaliści pracujący z członkami rodziny, muszą być również zaangażowani w koordynację planu działań dla tejże rodziny.
Jasne sposoby postępowania w przypadku kierowania rodziny do kolejnego Etapu W przypadku, gdy pomoc rodzinie na którymś z Etapów okaże się niedostateczna, muszą istnieć jasne i proste reguły, dotyczące kierowania na kolejny Etap. Protokół jest zorganizowany w ten sposób, aby ścieżka postępowania przyczyniała się do szybszego dostępu do świadczeń instytucji następnego Etapu. Zwraca on również uwagę na niebezpieczeństwo, jakie kryje się za zbytnim uproszczeniem procedur postępowania, które może prowadzić do błędnych diagnoz w bardziej złożonych przypadkach. Jasna procedura powinna a) wyjaśnić rodzicom jaki należy uczynić kolejny krok i do kogo się zwrócić, b) zapewnić przestrzeganie dobrej praktyki, c) zapewnić pacjentom i specjalistom warunki do właściwej oceny sytuacji.
Opieka podstawowa- Etap 1. czy Specjalistyczne Instytucje- Etap 3?
Wśród szerokiej gamy zaburzeń zdrowia psychicznego, Połączone ADHD leży w ścisłej sferze zainteresowań instytucji Etapu 3.- mają one ku temu odpowiednie środki i są należycie przygotowane (przecież nie mogą zająć się 25% wszystkich dzieci!). Instytucje Etapu1. stają więc przed bardzo trudnym problemem- muszą zdiagnozować Połączone ADHD i oddzielić te przypadki od pozostałych w celu skierowania ich do instytucji kolejnych Etapów.
Rozwój Szkolnych Zespołów Diagnozujących i pediatrów rodzinnych (Etap 3.)
W celu przyspieszenia rozwoju Szkolnych Zespołów Diagnozujących, proponujemy kluczową rolę i rozwój instytucji Etapu 2., których działania będą koordynowane przez pediatrów rodzinnych. Celem jest stworzenie systemu opieki nad dziećmi w wieku szkolnym, który będzie podobny do już funkcjonującego systemu i obejmującego dzieci w wieku przedszkolnym (patrz Etap2.)
Planowanie potrzeb osób w wieku dojrzałym
Podobne potrzeby może zgłaszać starsza młodzież (bez względu na istniejącą lub nie diagnozę ADHD), a więc i w stosunku do nich należy zastosować powyższe rozwiązania.
Rola specjalistycznych instytucji Etapu 3.
Specjalistyczne instytucje Etapu 3. to w przypadku Lanarkshire inter- dyscyplinarne ośrodki opieki nad dzieckiem i rodziną. Oprócz zapewnienia bezpośredniej pomocy dzieciom i ich rodzinom, zajmują się również wspomaganiem pracy agencji Etapu 1. i 2. Są także krokiem w kierunku instytucji Etapu 4.
Środki
Wiele z działań omówionych w tym Protokole zostało już zaakceptowanych jako część dobrej praktyki. Powszechnie oczekuje się, że dzięki zawartym w nim zaleceniom wzrośnie efektywność niesionej pomocy. Oznacza to, ze wszelkie nieefektywne formy działań zostaną w przyszłości wyeliminowane. Jednakże wprowadzanie nowych koncepcji niesie za sobą konieczność szczegółowego planowania, pozyskiwania nowych środków i form współpracy. Problematyka dodatkowych środków nie została omówiona w tym opracowaniu.
Wartość dodana
Podstawowym celem całości zaprezentowanego procesu jest rozwój świadczeń, nie tylko dla pacjentów z ADHD, lecz dla wszystkich dzieci i ich rodzin w Lanarkshire z problemami zdrowia psychicznego. Dzieci, rodziny, specjaliści i menedżerowie mogą oczekiwać większej satysfakcji i skuteczności będących rezultatem jego wdrażania.