ROSNĄCA LICZBA DIAGNOZ ADHD
Sami Timini, Nick Radcliffe
Poniższy rozdział zwraca uwagę na ciągle rosnącą liczbę diagnoz ADHD oraz używania stymulantów w leczeniu dzieci w kontekście różnic kulturowych i hierarchii władzy we współczesnym Zachodnim społeczeństwie.
Coś się dzieje?
Coś dziwnego dzieje się z dziećmi w Zachodnim społeczeństwie w ostatnich dwóch dekadach. Liczba zdiagnozowanych ADHD osiągnęła poziom epidemii, w szczególności wśród chłopców w Ameryce Północnej. Diagnoza jest zwykle stawiana przez pediatrę lub psychiatrę dziecięcego, który uzasadnia ją twierdząc, że dzieci są nadpobudliwe, mają problemy z koncentracją uwagi oraz impulsywnością, co wszystko razem zmusza go do podjęcia leczenia farmakologicznego. Podstawowymi lekami stosowanymi w przypadku dzieci z ADHD są stymulanty takie jak Ritalin, których skład chemiczny jest praktycznie nie do odróżnienia, gdy porównamy je z narkotykami sprzedawanymi wprost na ulicy- np. speedem i kokainą. Liczba stawianych diagnoz ADHD wśród chłopców jest od czterech do dziesięciu razy większa niż wśród dziewcząt. Wśród dzieci zdiagnozowanych dzieci znajdują się nawet dwulatki, którym także przepisano leczenie farmakologiczne za pomocą stymulantów. Do 1996 r. Ponad 6% chłopców w wieku szkolnym w USA posiadało diagnozę ADHD i brało przepisane przez lekarzy środki stymulujące. Nowsze badania pokazują, że w niektórych szkołach liczba ta sięga nawet 17%. W Wielkiej Brytanii liczba recept na stymulanty wzrosła z poziomu ok. 6000 w 1994 r. do 345 000 w drugiej połowie 2003 r., co sugeruje, że gwałtownie nadrabiamy stracony czas. Zatroskani specjaliści i rodzice głośno krytykują nadmierne używanie środków stymulujących. W środowisku lekarzy i psychologów odbywają się liczne debaty, w których padają propozycje aby uznać ADHD jako raczej „konstrukcję kulturową”, niż sensu stricte zaburzenie medyczne. Pomimo głębokiego przekonania reprezentantów przemysłu farmaceutycznego, że ADHD jest zaburzeniem medycznym, nawet oni muszą przyznać, że pomimo lat badań i wydanych milionów dolarów (ADHD jest najdokładniej zbadanym zaburzeniem psychiatrycznym dzieci) nie zdołano zbudować testu do diagnozy, jak i nie udało się udowodnić, na czym miałby polegać deficyt fizyczny, stąd też diagnoza opiera się jedynie na subiektywnej opinii osoby diagnozującej. W rzeczy samej, zarówno jej wiarygodność , jak i samo istnienie są szeroko kwestionowane jako, że nie ma możliwości odróżnienia jej od innych zaburzeń, mając na myśli etiologię, przebieg, odmiany kulturowe, reagowanie na leczenie i rozkład ze względu na płeć. Co więcej, nie ma żadnego dowodu na długotrwałe pozytywne efekty leczenia farmakologicznego. Ostatnie meta analizy przeprowadzone na grupach kontrolnych wykazały przede wszystkim niską jakość materiału dowodowego, silne wpływy mediów skutkujące wydawaniem stronniczych opinii, krótkotrwałe efekty były bardzo zróżnicowane, często występowały poważne efekty uboczne, nie stwierdzono natomiast istnienia żadnych długotrwałych efektów leczenia (powyżej czterech tygodni).
Z powodu braku obiektywnych metod weryfikowania fizycznych podstaw ADHD, wysunęliśmy propozycję koncepcji ADHD jako elementu, u którego podstaw leży kultura. Jego dynamika kulturowa nie może być jednak należycie zrozumiana bez wcześniejszego zapoznania się z istniejącymi w Zachodnim społeczeństwie różnicami kulturowymi i podziałami władzy. Jest to opowieść o bardzo dużej sile oddziaływania wymyślona i przekazywana przez tych, których racjom ma służyć (istnienie ADHD zostało „powołane do życia” w latach 80. w USA przez Amerykańskie Stowarzyszenie Psychiatryczne podczas prac nad trzecim wydaniem, i trzecim wydaniem poprawionym, DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders). Poprzez skupienie się na wewnętrznych przyczynach zaburzeń, oddzielono dziecko od kontekstu, w którym się wychowuje, od realnych doświadczeń, w tym również i tych traumatycznych, które tym samym stały się zupełnie nieważne z klinicznego punktu widzenia. W tym opracowaniu staramy się wyjaśnić w jaki sposób ADHD udaje się utrzymać dominującą pozycję wśród zaburzeń zdrowia psychicznego dzieci, pomimo narastającej krytyki i braku dowodu wspierającego jego medyczne pochodzenie.
Twierdzenie, że ADHD jest zaburzeniem medycznym
Dla swoich zwolenników, ADHD jest możliwym do zdiagnozowania neuro- rozwojowym zaburzeniem. Jego identyfikacja jest możliwa dzięki obserwacji szeregu zachowań występujących w różnorodnych środowiskach, odkrywających nieprawidłowości w poziomie aktywności dziecka, jego impulsywności i koncentracji. Powszechną praktyką jest stosowanie Ritalinu, jako podstawy leczenia. Stymulanty są przedstawiane jako bezpieczne i efektywne, a dzieci po zastosowaniu leczenia tymi środkami, wykazują znaczącą poprawę w zachowaniu, poziomie aktywności, koncentracji i osiągnięciach. W realnym świecie, obraz nie jest tak idealny.
ADHD w praktyce
W praktyce, diagnoza ADHD opiera się na opiniach rodziców lub opiekunów dzieci, którzy opisują osobie diagnozującej zachowanie swoich podopiecznych. Ponieważ podstawą diagnozy są wyłącznie obserwacje dotyczące zachowania się dziecka w różnych sytuacjach, daje to „pole do popisu” dla wszystkich: nauczycieli, rodziców, lekarzy szkolnych itd. W dodatku mamy do czynienia z sytuacją, kiedy sam termin ADHD staje się szeroko rozpoznawalny we wszystkich grupach społecznych, co skutkuje rosnącą liczba ad hoc wydawanych diagnoz. Nikt w tym momencie nie zauważa niebezpieczeństwa w postaci samo spełniającej się przepowiedni.
Ten samoistny proces przebiega na wielu poziomach. Na przykład, kiedy rodzice i dziecko spotykają się ze specjalistą, to celem tegoż spotkania jest uzyskanie takich informacji, które pasowałyby do wcześniej ustalonych kryteriów diagnostycznych. Związki pomiędzy przekonaniami rodziców, ich oczekiwaniami i subiektywnym sposobem relacjonowania wydarzeń, w dużej mierze będą wpływały na zadawane pytania, udzielane odpowiedzi, i oczywiście zachowanie dziecka w pomieszczeniu. Uogólniając, niektóre obserwowalne zachowania dzieci (takie jak nadpobudliwość i brak koncentracji) zmieniają swój status w zależności od interpretacji i opisu obserwatora. Oznacza to, że zawierają taką ilość informacji, jaką przekaże nam obserwator. W ten właśnie sposób subiektywnie wydawane opinie rodziców lub opiekunów staja się podstawą wstępnej diagnozy. Kolejnym krokiem jest zastosowanie biomedycznego wzorca w celu stwierdzenia istnienia fizycznego zaburzenia. Taki sposób diagnozowania pozostawia poza obszarem zainteresowania osoby diagnozującej cały kontekst i doświadczenia, które mogłyby wnieść nowe informacje, oraz przyczynić się do powstania alternatywnych znaczeń określonych zachowań. W ten sposób zamykamy również drogę dziecku do zademonstrowania niezwykłych zachowań.
Ten model medyczny ma niezwykłą siłę oddziaływania kulturowego. Jest rzeczą oczywistą, że większość społeczeństwa przyjmuje za pewnik naukowe podstawy zakwalifikowania takich zachowań do kategorii zaburzeń. Narzędzia służące do mierzenia zachowań są uważane za obiektywną oraz podstawową część procesu diagnozowania. Krytycy zwracają uwagę, że ustalenie punktu granicznego jest procesem, na którego wpływ mają różnice kulturowe i subiektywny punkt widzenia, co ma swoje odzwierciedlenie w stosowaniu zupełnie różnych skal przy określaniu ADHD- od ok. 0,5 do 26% w przypadku dzieci w wieku szkolnym. Kryteria używane do mierzenia zachowań opierają się na przysłówkach częstotliwości Likerta (np. często, rzadko, nigdy itd.), a więc podobno godne zaufania diagnozy opierają się na subiektywnie pojmowanych określeniach. Pomimo podejmowanych prób standaryzacji kryteriów i używanych narzędzi w naukach trans kulturowych, w dalszym ciągu istnieją znaczące różnice pomiędzy poszczególnymi krajami i grupami etnicznymi.
Jeśli przeszkoleni specjaliści nie mogą się zgodzić, co przyjąć za „normę” zachowania, to nie dziwmy się, że nie przeszkoleni obserwatorzy mają na ten temat jeszcze bardziej subiektywne i zróżnicowane opinie. Na przykład badania wykazują, że nauczyciele specjaliści są zwykle bardziej tolerancyjni w ocenie złego zachowania swoich uczniów w porównaniu do nauczycieli o wykształceniu ogólnym.
ADHD staje się zatem swoistym „diagnostycznym śmietnikiem”, dzięki któremu możemy wszyscy (rodzice, nauczyciele, lekarze, politycy) uniknąć szeregu trudności związanych ze stosunkami międzyludzkimi oraz odpowiedzialności za wychowywanie dobrze się zachowujących dzieci. Luźne, subiektywne kryteria diagnozy, bez podstaw medycznych, stwarzają „efekt gumy”, która można dowolnie rozciągać w zależności od zgłaszanych przez firmy farmaceutyczne potrzeb i wchodzenia przez nie na nowe rynki. Rezultatem tych działań jest przepisywanie stymulantów jedynie z powodu wiary w ich działanie oraz coraz większa rzesza rodziców przekonanych o rzekomym „upośledzeniu” swoich dzieci.
Stymulanty są również przepisywane w przypadkach, które nie spełniają nawet szeroko pojętych kryteriów. Jest to obecnie tak szeroko stosowana praktyka, że na niektórych obszarach USA mniej niż połowa dzieci biorąca leki spełnia szerokie kryteria diagnozy ADHD. W Wielkiej Brytanii można uzyskać diagnozę po trwającej 25 minut konsultacji telefonicznej, bez konieczności osobistej wizyty z dzieckiem.
Skąd więc bierze się taka silna wiara w ADHD?
ADHD istnieje jako koncepcja, ponieważ zostało umiejscowione pomiędzy empirystyczną tradycją badań medycznych i psychologicznych. Pisząc o schizofrenii, Boyle zwraca uwagę na środki, których używa psychiatria chcąc stworzyć wrażenie istnienia zaburzenia, pomimo ewidentnego braku jakichkolwiek dowodów. Po pierwsze, używając swojej silnej pozycji społecznej, lekarze po prostu stanowczo stwierdzają, że jest to zaburzenie medyczne, minimalizując w ten sposób znaczenie głosów przeciwnych. W przypadku ADHD znakomitym przykładem tego rodzaju retoryki jest orzeczenie wydane przez grupę eminentnych psychiatrów i psychologów z Barkley. Po drugie, Aby wzmocnić poparcie dla medycznego charakteru zaburzenia, inicjuje się badania, których jedynym celem jest wsparcie tezy o jego genetycznym lub biologicznym pochodzeniu. I nie ma tu znaczenia fakt, że badania takowe nie przynoszą żadnych wymiernych rezultatów naukowych. Opinia publiczna jest przekonana, że są one częścią jakiejś szerszej dziedziny (w przypadku ADHD, psychiatrii neuro- rozwojowej). Po trzecie, określenie zaburzenia jako medyczne zawęża pole działania i stwarza możliwość do ignorowania wszystkich nie- biologicznych ocen zachowania dzieci lub traktowania ich jako peryferyjne lub będących raczej konsekwencją niż przyczyną.
Uprzywilejowane grupy, zajmujące silna pozycję społeczną, maja znaczący wpływ na nasze przekonania, podejście i działania. Psychiatria dziecięca w Wielkiej Brytanii przeżywa w ostatnich dziesięciu latach ponowny rozkwit. Tocząc zwycięską walkę o odzyskanie tożsamości (o praw do używania terminu lekarz psychiatra), najbardziej wpływowi psychiatrzy dziecięcy zdołali przekonać swoich kolegów o potrzebie wprowadzenia do swoich praktyk amerykańskiego podejścia, skłaniającego się ku używaniu medycznej terminologii. W ten sposób ADHD wespół z innymi tak zwanymi zaburzeniami, dało podwaliny pod dziedzinę neuro- rozwojowej psychiatrii, którą opinia publiczna, ufając wysokiemu statusowi współtworzących ją specjalistów, postrzega jako realną.
Rozwój takich kategorii jak na przykład ADHD leży oczywiście w interesie koncernów farmaceutycznych. Można usłyszeć głosy, że ADHD zostało wymyślone właśnie przez firmy farmaceutyczne w celu powiększenia rynku zbytu na produkowane przez siebie środki stymulujące. Jest to przecież wart miliony dolarów przemysł, którego rozwojem zainteresowane są różnorodne amerykańskie instytucje stanowe i federalne, i które nawołują do farmakologicznego leczenia dzieci z zaburzeniami zachowania. Wpływ koncernów farmaceutycznych na badania naukowe w dziedzinie medycyny jest tak ogromny, że jest praktycznie niemożliwe, aby wspiąć się po szczeblach kariery nie mając wsparcia z ich strony. Większość kadry naukowej wyższego szczebla ma tak ścisłe związki z firmami farmaceutycznymi, że nie ma praktycznie mowy o niezależności ich wypowiedzi. Można mieć podobne zastrzeżenia co do niezależności organizacji wspierających pacjentów.
W ostatnich latach stało się jasne, że przemysł farmaceutyczny manipuluje organizacjami konsumenckimi, wspierając ich działania hojnymi (często sekretnymi) dotacjami, lub też po prostu tworząc swoje własne organizacje. Najważniejszą amerykańską organizacją konsumencką wspierającą ADHD i leczenie farmakologiczne jest CHADD, która szacuje się, że otrzymała jedynie w 2002 r. ok. $500 000 dotacji od koncernów farmaceutycznych. Istnieje oczywiście wiele innych grup. Na przykład w Wielkiej Brytanii działa organizacja wspierająca rodziców o nazwie „Overload”, która prowadzi kampanię wśród lekarzy na rzecz dokładniejszego informowania rodziców o skutkach ubocznych leczenia farmakologicznego twierdząc, że jeśli wiedzieliby o nich więcej, z pewnością wielu z nich odrzuciłoby możliwość zastosowania tego rodzaju leczenia w przypadku własnych dzieci. Jednakże bez wsparcia ze strony koncernów farmaceutycznych, ich przekaz pozostaje praktycznie niesłyszalny. ADHD jest bardzo silnie umiejscowione w kulturowych oczekiwaniach naszego systemu edukacyjnego. Definiowanie zaburzenia, które potrzebuje specjalnej opieki w szkole jest aktualnie kształtowane zarówno przez medycynę jak i psychologię. Przywiązanie obydwu dyscyplin do mierzenia kompetencji fizycznej i psychicznej w celu zdefiniowania normalności, prowadzi w sposób nieunikniony do założenia istnienia dewiacji i przegranej, które to kategorie automatycznie są przypisywane grupom lub jednostkom nie spełniającym kryteriów normalności. Psychiatryczne diagnozy są powszechnie akceptowanym środkiem zdobywania funduszy na zaspokajanie specjalnych potrzeb dzieci w szkołach. Jeśli więc leczenie farmakologiczne przynosi pożądane przez szkołę efekty w postaci mniejszych kłopotów sprawianych przez ucznia, to nie należy się dziwić, że nauczyciele popierają ten rodzaj leczenia.
Efekty istnienia nowej kategorii diagnostycznej w okresie dzieciństwa
Jakie są więc efekty akceptowania praktyk, które wymuszają na nas opisywanie zachowań dzieci pod względem ich ewentualnej kwalifikacji jako ADHD? Dzieci bardzo łatwo stają się obiektami takich opisów. Ich kreatywność, skłonność do „nadzwyczajnych zachowań” i różnorodności jest przecież niewyczerpana. ADHD podważa wiarę nauczycieli, rodziców i lekarzy we własne siły, w umiejętności pozwalające na nauczanie lub opiekę nad dziećmi. Diagnoza ADHD z góry wyklucza możliwość zastosowania własnych rozwiązań i umiejętności.
Podobna szansa jest utracona w środowisku klinicznym- nie będziemy mieli szansy na użycie gamy umiejętności terapeutycznych, które umożliwiłyby bliższe zapoznanie się z pacjentem, zachęciłyby go do rozmowy o własnych doświadczeniach. Zamiast tego, dzieci są zmuszane do zażywania wysoce uzależniających i wpływających destrukcyjnie na umysł leków. Dodatkowym, wydaje się, że jeszcze groźniejszym efektem jest wyrabianie przekonania u dzieci, że na każdy problem życiowy istnieje odpowiednia tabletka- wystarczy ją zażyć i problem znika. Leczenie farmakologiczne stwarza ryzyko długotrwałego uzależnienia się rodzin od opinii „ekspertów” oraz do nadania dzieciom etykietki „niepełnosprawnych”. Wywiera ono efekt nie tylko na zdrowie fizyczne naszych dzieci, lecz również na nasze postrzeganie dzieciństwa. W tle wzrostu ilości diagnoz ADHD i liberalnej polityki dotyczącej wypisywania recept na tak niebezpieczne leki, można zauważyć ukryty głęboki marazm drążący Zachodnią kulturę- niechęć w stosunku do dzieci- dzieci, które „wchodzą nam w drogę”, kiedy chcemy prowadzić nasze modernistyczne, hiperaktywne i indywidualistyczne życie.
Sami Timini, Nick Radcliffe
Poniższy rozdział zwraca uwagę na ciągle rosnącą liczbę diagnoz ADHD oraz używania stymulantów w leczeniu dzieci w kontekście różnic kulturowych i hierarchii władzy we współczesnym Zachodnim społeczeństwie.
Coś się dzieje?
Coś dziwnego dzieje się z dziećmi w Zachodnim społeczeństwie w ostatnich dwóch dekadach. Liczba zdiagnozowanych ADHD osiągnęła poziom epidemii, w szczególności wśród chłopców w Ameryce Północnej. Diagnoza jest zwykle stawiana przez pediatrę lub psychiatrę dziecięcego, który uzasadnia ją twierdząc, że dzieci są nadpobudliwe, mają problemy z koncentracją uwagi oraz impulsywnością, co wszystko razem zmusza go do podjęcia leczenia farmakologicznego. Podstawowymi lekami stosowanymi w przypadku dzieci z ADHD są stymulanty takie jak Ritalin, których skład chemiczny jest praktycznie nie do odróżnienia, gdy porównamy je z narkotykami sprzedawanymi wprost na ulicy- np. speedem i kokainą. Liczba stawianych diagnoz ADHD wśród chłopców jest od czterech do dziesięciu razy większa niż wśród dziewcząt. Wśród dzieci zdiagnozowanych dzieci znajdują się nawet dwulatki, którym także przepisano leczenie farmakologiczne za pomocą stymulantów. Do 1996 r. Ponad 6% chłopców w wieku szkolnym w USA posiadało diagnozę ADHD i brało przepisane przez lekarzy środki stymulujące. Nowsze badania pokazują, że w niektórych szkołach liczba ta sięga nawet 17%. W Wielkiej Brytanii liczba recept na stymulanty wzrosła z poziomu ok. 6000 w 1994 r. do 345 000 w drugiej połowie 2003 r., co sugeruje, że gwałtownie nadrabiamy stracony czas. Zatroskani specjaliści i rodzice głośno krytykują nadmierne używanie środków stymulujących. W środowisku lekarzy i psychologów odbywają się liczne debaty, w których padają propozycje aby uznać ADHD jako raczej „konstrukcję kulturową”, niż sensu stricte zaburzenie medyczne. Pomimo głębokiego przekonania reprezentantów przemysłu farmaceutycznego, że ADHD jest zaburzeniem medycznym, nawet oni muszą przyznać, że pomimo lat badań i wydanych milionów dolarów (ADHD jest najdokładniej zbadanym zaburzeniem psychiatrycznym dzieci) nie zdołano zbudować testu do diagnozy, jak i nie udało się udowodnić, na czym miałby polegać deficyt fizyczny, stąd też diagnoza opiera się jedynie na subiektywnej opinii osoby diagnozującej. W rzeczy samej, zarówno jej wiarygodność , jak i samo istnienie są szeroko kwestionowane jako, że nie ma możliwości odróżnienia jej od innych zaburzeń, mając na myśli etiologię, przebieg, odmiany kulturowe, reagowanie na leczenie i rozkład ze względu na płeć. Co więcej, nie ma żadnego dowodu na długotrwałe pozytywne efekty leczenia farmakologicznego. Ostatnie meta analizy przeprowadzone na grupach kontrolnych wykazały przede wszystkim niską jakość materiału dowodowego, silne wpływy mediów skutkujące wydawaniem stronniczych opinii, krótkotrwałe efekty były bardzo zróżnicowane, często występowały poważne efekty uboczne, nie stwierdzono natomiast istnienia żadnych długotrwałych efektów leczenia (powyżej czterech tygodni).
Z powodu braku obiektywnych metod weryfikowania fizycznych podstaw ADHD, wysunęliśmy propozycję koncepcji ADHD jako elementu, u którego podstaw leży kultura. Jego dynamika kulturowa nie może być jednak należycie zrozumiana bez wcześniejszego zapoznania się z istniejącymi w Zachodnim społeczeństwie różnicami kulturowymi i podziałami władzy. Jest to opowieść o bardzo dużej sile oddziaływania wymyślona i przekazywana przez tych, których racjom ma służyć (istnienie ADHD zostało „powołane do życia” w latach 80. w USA przez Amerykańskie Stowarzyszenie Psychiatryczne podczas prac nad trzecim wydaniem, i trzecim wydaniem poprawionym, DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders). Poprzez skupienie się na wewnętrznych przyczynach zaburzeń, oddzielono dziecko od kontekstu, w którym się wychowuje, od realnych doświadczeń, w tym również i tych traumatycznych, które tym samym stały się zupełnie nieważne z klinicznego punktu widzenia. W tym opracowaniu staramy się wyjaśnić w jaki sposób ADHD udaje się utrzymać dominującą pozycję wśród zaburzeń zdrowia psychicznego dzieci, pomimo narastającej krytyki i braku dowodu wspierającego jego medyczne pochodzenie.
Twierdzenie, że ADHD jest zaburzeniem medycznym
Dla swoich zwolenników, ADHD jest możliwym do zdiagnozowania neuro- rozwojowym zaburzeniem. Jego identyfikacja jest możliwa dzięki obserwacji szeregu zachowań występujących w różnorodnych środowiskach, odkrywających nieprawidłowości w poziomie aktywności dziecka, jego impulsywności i koncentracji. Powszechną praktyką jest stosowanie Ritalinu, jako podstawy leczenia. Stymulanty są przedstawiane jako bezpieczne i efektywne, a dzieci po zastosowaniu leczenia tymi środkami, wykazują znaczącą poprawę w zachowaniu, poziomie aktywności, koncentracji i osiągnięciach. W realnym świecie, obraz nie jest tak idealny.
ADHD w praktyce
W praktyce, diagnoza ADHD opiera się na opiniach rodziców lub opiekunów dzieci, którzy opisują osobie diagnozującej zachowanie swoich podopiecznych. Ponieważ podstawą diagnozy są wyłącznie obserwacje dotyczące zachowania się dziecka w różnych sytuacjach, daje to „pole do popisu” dla wszystkich: nauczycieli, rodziców, lekarzy szkolnych itd. W dodatku mamy do czynienia z sytuacją, kiedy sam termin ADHD staje się szeroko rozpoznawalny we wszystkich grupach społecznych, co skutkuje rosnącą liczba ad hoc wydawanych diagnoz. Nikt w tym momencie nie zauważa niebezpieczeństwa w postaci samo spełniającej się przepowiedni.
Ten samoistny proces przebiega na wielu poziomach. Na przykład, kiedy rodzice i dziecko spotykają się ze specjalistą, to celem tegoż spotkania jest uzyskanie takich informacji, które pasowałyby do wcześniej ustalonych kryteriów diagnostycznych. Związki pomiędzy przekonaniami rodziców, ich oczekiwaniami i subiektywnym sposobem relacjonowania wydarzeń, w dużej mierze będą wpływały na zadawane pytania, udzielane odpowiedzi, i oczywiście zachowanie dziecka w pomieszczeniu. Uogólniając, niektóre obserwowalne zachowania dzieci (takie jak nadpobudliwość i brak koncentracji) zmieniają swój status w zależności od interpretacji i opisu obserwatora. Oznacza to, że zawierają taką ilość informacji, jaką przekaże nam obserwator. W ten właśnie sposób subiektywnie wydawane opinie rodziców lub opiekunów staja się podstawą wstępnej diagnozy. Kolejnym krokiem jest zastosowanie biomedycznego wzorca w celu stwierdzenia istnienia fizycznego zaburzenia. Taki sposób diagnozowania pozostawia poza obszarem zainteresowania osoby diagnozującej cały kontekst i doświadczenia, które mogłyby wnieść nowe informacje, oraz przyczynić się do powstania alternatywnych znaczeń określonych zachowań. W ten sposób zamykamy również drogę dziecku do zademonstrowania niezwykłych zachowań.
Ten model medyczny ma niezwykłą siłę oddziaływania kulturowego. Jest rzeczą oczywistą, że większość społeczeństwa przyjmuje za pewnik naukowe podstawy zakwalifikowania takich zachowań do kategorii zaburzeń. Narzędzia służące do mierzenia zachowań są uważane za obiektywną oraz podstawową część procesu diagnozowania. Krytycy zwracają uwagę, że ustalenie punktu granicznego jest procesem, na którego wpływ mają różnice kulturowe i subiektywny punkt widzenia, co ma swoje odzwierciedlenie w stosowaniu zupełnie różnych skal przy określaniu ADHD- od ok. 0,5 do 26% w przypadku dzieci w wieku szkolnym. Kryteria używane do mierzenia zachowań opierają się na przysłówkach częstotliwości Likerta (np. często, rzadko, nigdy itd.), a więc podobno godne zaufania diagnozy opierają się na subiektywnie pojmowanych określeniach. Pomimo podejmowanych prób standaryzacji kryteriów i używanych narzędzi w naukach trans kulturowych, w dalszym ciągu istnieją znaczące różnice pomiędzy poszczególnymi krajami i grupami etnicznymi.
Jeśli przeszkoleni specjaliści nie mogą się zgodzić, co przyjąć za „normę” zachowania, to nie dziwmy się, że nie przeszkoleni obserwatorzy mają na ten temat jeszcze bardziej subiektywne i zróżnicowane opinie. Na przykład badania wykazują, że nauczyciele specjaliści są zwykle bardziej tolerancyjni w ocenie złego zachowania swoich uczniów w porównaniu do nauczycieli o wykształceniu ogólnym.
ADHD staje się zatem swoistym „diagnostycznym śmietnikiem”, dzięki któremu możemy wszyscy (rodzice, nauczyciele, lekarze, politycy) uniknąć szeregu trudności związanych ze stosunkami międzyludzkimi oraz odpowiedzialności za wychowywanie dobrze się zachowujących dzieci. Luźne, subiektywne kryteria diagnozy, bez podstaw medycznych, stwarzają „efekt gumy”, która można dowolnie rozciągać w zależności od zgłaszanych przez firmy farmaceutyczne potrzeb i wchodzenia przez nie na nowe rynki. Rezultatem tych działań jest przepisywanie stymulantów jedynie z powodu wiary w ich działanie oraz coraz większa rzesza rodziców przekonanych o rzekomym „upośledzeniu” swoich dzieci.
Stymulanty są również przepisywane w przypadkach, które nie spełniają nawet szeroko pojętych kryteriów. Jest to obecnie tak szeroko stosowana praktyka, że na niektórych obszarach USA mniej niż połowa dzieci biorąca leki spełnia szerokie kryteria diagnozy ADHD. W Wielkiej Brytanii można uzyskać diagnozę po trwającej 25 minut konsultacji telefonicznej, bez konieczności osobistej wizyty z dzieckiem.
Skąd więc bierze się taka silna wiara w ADHD?
ADHD istnieje jako koncepcja, ponieważ zostało umiejscowione pomiędzy empirystyczną tradycją badań medycznych i psychologicznych. Pisząc o schizofrenii, Boyle zwraca uwagę na środki, których używa psychiatria chcąc stworzyć wrażenie istnienia zaburzenia, pomimo ewidentnego braku jakichkolwiek dowodów. Po pierwsze, używając swojej silnej pozycji społecznej, lekarze po prostu stanowczo stwierdzają, że jest to zaburzenie medyczne, minimalizując w ten sposób znaczenie głosów przeciwnych. W przypadku ADHD znakomitym przykładem tego rodzaju retoryki jest orzeczenie wydane przez grupę eminentnych psychiatrów i psychologów z Barkley. Po drugie, Aby wzmocnić poparcie dla medycznego charakteru zaburzenia, inicjuje się badania, których jedynym celem jest wsparcie tezy o jego genetycznym lub biologicznym pochodzeniu. I nie ma tu znaczenia fakt, że badania takowe nie przynoszą żadnych wymiernych rezultatów naukowych. Opinia publiczna jest przekonana, że są one częścią jakiejś szerszej dziedziny (w przypadku ADHD, psychiatrii neuro- rozwojowej). Po trzecie, określenie zaburzenia jako medyczne zawęża pole działania i stwarza możliwość do ignorowania wszystkich nie- biologicznych ocen zachowania dzieci lub traktowania ich jako peryferyjne lub będących raczej konsekwencją niż przyczyną.
Uprzywilejowane grupy, zajmujące silna pozycję społeczną, maja znaczący wpływ na nasze przekonania, podejście i działania. Psychiatria dziecięca w Wielkiej Brytanii przeżywa w ostatnich dziesięciu latach ponowny rozkwit. Tocząc zwycięską walkę o odzyskanie tożsamości (o praw do używania terminu lekarz psychiatra), najbardziej wpływowi psychiatrzy dziecięcy zdołali przekonać swoich kolegów o potrzebie wprowadzenia do swoich praktyk amerykańskiego podejścia, skłaniającego się ku używaniu medycznej terminologii. W ten sposób ADHD wespół z innymi tak zwanymi zaburzeniami, dało podwaliny pod dziedzinę neuro- rozwojowej psychiatrii, którą opinia publiczna, ufając wysokiemu statusowi współtworzących ją specjalistów, postrzega jako realną.
Rozwój takich kategorii jak na przykład ADHD leży oczywiście w interesie koncernów farmaceutycznych. Można usłyszeć głosy, że ADHD zostało wymyślone właśnie przez firmy farmaceutyczne w celu powiększenia rynku zbytu na produkowane przez siebie środki stymulujące. Jest to przecież wart miliony dolarów przemysł, którego rozwojem zainteresowane są różnorodne amerykańskie instytucje stanowe i federalne, i które nawołują do farmakologicznego leczenia dzieci z zaburzeniami zachowania. Wpływ koncernów farmaceutycznych na badania naukowe w dziedzinie medycyny jest tak ogromny, że jest praktycznie niemożliwe, aby wspiąć się po szczeblach kariery nie mając wsparcia z ich strony. Większość kadry naukowej wyższego szczebla ma tak ścisłe związki z firmami farmaceutycznymi, że nie ma praktycznie mowy o niezależności ich wypowiedzi. Można mieć podobne zastrzeżenia co do niezależności organizacji wspierających pacjentów.
W ostatnich latach stało się jasne, że przemysł farmaceutyczny manipuluje organizacjami konsumenckimi, wspierając ich działania hojnymi (często sekretnymi) dotacjami, lub też po prostu tworząc swoje własne organizacje. Najważniejszą amerykańską organizacją konsumencką wspierającą ADHD i leczenie farmakologiczne jest CHADD, która szacuje się, że otrzymała jedynie w 2002 r. ok. $500 000 dotacji od koncernów farmaceutycznych. Istnieje oczywiście wiele innych grup. Na przykład w Wielkiej Brytanii działa organizacja wspierająca rodziców o nazwie „Overload”, która prowadzi kampanię wśród lekarzy na rzecz dokładniejszego informowania rodziców o skutkach ubocznych leczenia farmakologicznego twierdząc, że jeśli wiedzieliby o nich więcej, z pewnością wielu z nich odrzuciłoby możliwość zastosowania tego rodzaju leczenia w przypadku własnych dzieci. Jednakże bez wsparcia ze strony koncernów farmaceutycznych, ich przekaz pozostaje praktycznie niesłyszalny. ADHD jest bardzo silnie umiejscowione w kulturowych oczekiwaniach naszego systemu edukacyjnego. Definiowanie zaburzenia, które potrzebuje specjalnej opieki w szkole jest aktualnie kształtowane zarówno przez medycynę jak i psychologię. Przywiązanie obydwu dyscyplin do mierzenia kompetencji fizycznej i psychicznej w celu zdefiniowania normalności, prowadzi w sposób nieunikniony do założenia istnienia dewiacji i przegranej, które to kategorie automatycznie są przypisywane grupom lub jednostkom nie spełniającym kryteriów normalności. Psychiatryczne diagnozy są powszechnie akceptowanym środkiem zdobywania funduszy na zaspokajanie specjalnych potrzeb dzieci w szkołach. Jeśli więc leczenie farmakologiczne przynosi pożądane przez szkołę efekty w postaci mniejszych kłopotów sprawianych przez ucznia, to nie należy się dziwić, że nauczyciele popierają ten rodzaj leczenia.
Efekty istnienia nowej kategorii diagnostycznej w okresie dzieciństwa
Jakie są więc efekty akceptowania praktyk, które wymuszają na nas opisywanie zachowań dzieci pod względem ich ewentualnej kwalifikacji jako ADHD? Dzieci bardzo łatwo stają się obiektami takich opisów. Ich kreatywność, skłonność do „nadzwyczajnych zachowań” i różnorodności jest przecież niewyczerpana. ADHD podważa wiarę nauczycieli, rodziców i lekarzy we własne siły, w umiejętności pozwalające na nauczanie lub opiekę nad dziećmi. Diagnoza ADHD z góry wyklucza możliwość zastosowania własnych rozwiązań i umiejętności.
Podobna szansa jest utracona w środowisku klinicznym- nie będziemy mieli szansy na użycie gamy umiejętności terapeutycznych, które umożliwiłyby bliższe zapoznanie się z pacjentem, zachęciłyby go do rozmowy o własnych doświadczeniach. Zamiast tego, dzieci są zmuszane do zażywania wysoce uzależniających i wpływających destrukcyjnie na umysł leków. Dodatkowym, wydaje się, że jeszcze groźniejszym efektem jest wyrabianie przekonania u dzieci, że na każdy problem życiowy istnieje odpowiednia tabletka- wystarczy ją zażyć i problem znika. Leczenie farmakologiczne stwarza ryzyko długotrwałego uzależnienia się rodzin od opinii „ekspertów” oraz do nadania dzieciom etykietki „niepełnosprawnych”. Wywiera ono efekt nie tylko na zdrowie fizyczne naszych dzieci, lecz również na nasze postrzeganie dzieciństwa. W tle wzrostu ilości diagnoz ADHD i liberalnej polityki dotyczącej wypisywania recept na tak niebezpieczne leki, można zauważyć ukryty głęboki marazm drążący Zachodnią kulturę- niechęć w stosunku do dzieci- dzieci, które „wchodzą nam w drogę”, kiedy chcemy prowadzić nasze modernistyczne, hiperaktywne i indywidualistyczne życie.