ZASTOSOWANIE TERAPII RODZIN W LECZENIU SCHIZOFRENII - RYS HISTORYCZNY I POGLĄDY WSPÓŁCZESNE

Dariusz Baran

Celem niniejszej prezentacji jest przedstawienie rozwoju terapii rodzin w kontekście zastosowania jej do leczenia schizofrenii. W początkach lat pięćdziesiątych wielu klinicystów podejmowało próby włączenia rodziny do leczenia zaburzeń psychicz­nych u dzieci. W ten sposób przełamywano w psychoterapii obowiązu­jący powszechnie w tamtych czasach paradygmat psychoanalityczny izolowania pacjenta przed zakłócającym wpływem środowiska rodzin­nego. W 1957 roku na dorocznym kongresie Amerykańskiego Towarzys­twa Psychiatrycznego Nathan Ackerman użył jako pierwszy okreś­lenia "terapia rodzin", które odnosiło się jego pracy z rodziną w leczeniu zaburzeń psychicznych. Z terapią rodziny wiązano duże nadzieje na osiągnięcie sukcesu w walce z najbardziej obezwładnia­jącą człowieka chorobą psychiczną - schizofrenią.

Wpływ powrotu pacjenta do zdrowia na pozostałych członków rodziny

Na początku zaobserwowano, że istnieje wzajemny wpływ pomiędzy stanem zdrowia u pacjentów hospitalizowanych/a tym co działo się w ich rodzinach. Zauważono,że kiedy stan zdrowia pacjenta popra­wiał się zaburzenia zaczynały rozwijać się u innych członków rodziny. To tak, jakby rodzina potrzebowała mieć kogoś prezentującego objawy zaburzenia psychicznego. Na początku lat pięćdziesiątych Don Jackson /195^/ prowadził leczenie depresji u kobiety. Kiedy u niej następowała poprawa i nastrój podnosił się, jej mąż zaczął skarżyć się na pogarszający się stan psychiczny, najpierw utracił pracę, a ostatecznie popełnił samobójstwo. Don Jackson wyciągnął z tego wniosek,że stabilność ich związku opierała się na posia­daniu przez męża chorej i słabej żony.

Podobny przykład przemieszczania się zaburzeń odkryto w rodzinach pacjentów chorych na schizofrenię. Kiedy zmniejszały się objawy u pacjenta w jego rodzinie zaczynały ujawniać się konflikty i wewnętrzne rozbicie. Zachowanie pozostałych członków rodziny zmieniało się w ten sposób, że zmierzało do "wepchnięcia" pacjenta na powrót w objawy schizofreniczne, albo jeżeli pacjent wyzdrowiał ktoś inny z członków rodziny zaczynał przejawiać zaburzenia /Bateson l959,Haley 1959,Jackson 1961,Jackson i Weakland 1959/. Otto Will poczynił wówczas taką uwagę, iż "często pierwszą oznaką poprawy w schizofrenii jest to, że najbliższe osoby z rodziny chcą przerwać leczenie pacjenta"/cyt.Nichols 1984/.

Kirby i Priestman /1957/ opisali prowadzoną przez czternaście miesięcy w szpitalu stanowym w Brooklynie grupę sześciu młodych pacjentek schizofrenicznych z ich matkami. Kiedy rozpoczynano zaję­cia pacjentki były ciche i wycofane, podczas gdy matki nieustannie mówiły o tym wszystkim, jak próbują zrobić coś dla dobra swoich córek. Stopniowo jednak, młode pacjentki przełamywały swoją submisyjność i zaczynały otwarcie zwracać się do swoich matek, używając słów zamiast objawów. Zachęcone przez wsparcie ze strony terapeutów i pozostałych pacjentek o podobnych trudnościach stały się zdolne do mówienia o swoich własnych przeżyciach. W świetle tych obserwacji nasuwał się wniosek, że to rodzina stoi na drodze do zdrowia pacjenta i na nią należy zwrócić baczną uwagę klinicystów.

Badania nad rodzinną etiologią schizofrenii

Jeszcze w latach czterdziestych Theodore Lidz prowadził badania nad rodzinami pacjentów schizofrenicznych w nurcie teorii psycho-dynamicznych. Scharakteryzował dwa typy struktury rodziny schizofrenogennej: wykoślawione /skewed/ i rozszczepione /schismatic/. Na dwa sposoby konflikt między rodzicami zostaje przez dziecko zinternalizowany i przeżywany jako konflikt wewnętrzny, co prowa­dzi do rozszczepienia psychiki.

W 1954 roku Gregory Bateson rozpoczął w Palo Alto dwuletni prog­ram badań nad komunikowaniem się osób chorych na schizofrenię, który zaowocował sformułowaniem teorii" podwójnego związania "/double bind/ oraz teorii schizofrenicznej matki. Zaburzenie komunikacji między matką a dzieckiem miało być przyczyną schizofrenii u tego drugiego.

W zespole badawczym Pało Alfo uczestniczyli również Don Jackson, Jay Haley i Yirginia Satir, którzy podjęli się próby zastosowania nowego podejścia teoretycznego do leczenia schizofrenii. Początkowo wszyscy byli przekonani, że schizofrenia może być wyleczona poprzez zgromadzenie razem pacjentów z ich rodzinami i wyperswadowanie im ich nienormalnych i zakłócających wzorów komunikowania się. Kiedy odkryli, że takie podejście-wprost nie działa, rozwinęli techniki działające nie wprost. Zamiast interpretacji zaczęli używać manipulacji terapeutycznej,

Jay Haley spostrzegał objawy zaburzeń psychicznych jako wynaturzenie naturalnej walki o kontrolę relacji w procesie komunikacji. Zamiast otwarcie walczyć o kontrolę pacjenci psychiatryczni zaprze­czali, że istnieje jakikolwiek konflikt. Odmawiali udziału w komunikowaniu na zasadzie: "nie mogę, ponieważ jestem "chory". Terapeuci komunikacyjni wypracowali technikę paradoksalnego przepisywania pacjentom do realizacji zachowań objawowych, dzięki czemu stawiali ich w sytuacji bez wyjścia, z której mogli uciec wyłącznie porzucając symptomy. Według Jay Haley'a prowadzenie terapii z pacjentami chorymi na schizofrenię opierało się na założeniu, że większość zachowań schizo­frenicznych zmierza do tego, aby unikać kontaktów z innymi ludźmi, Głównym zadaniem w leczeniu schizofrenii było postawienie pacjentów schizofrenicznych w sytuacji paradoksalnej, w której musieliby ustosunkować się do zachowań terapeuty. Dotyczyło to również ich ro­dzin.

Z kolei Don Jackson opierał się w swojej pracy terapeutycznej na założeniu, że zaburzenia psychiczne wynikają ze sposobu, w jaki ludzie odnoszą się do siebie w danym kontekście społecznym. W praktyce Jackson napotykał tak duże trudności w kontakcie z rodzinami pacjentów schizofrenicznych, że stawał się coraz bardziej natrętny i nie przejmował się podążaniem za procesem interakcji w rodzinie. W wielu artykułach, w których podawał przykłady prowadzenia sesji terapeu­tycznych przebijała kłótliwość, jakby widział siebie walczącego z rodzi­ną/ Nichols 1984/.

Terapia strategiczna ukierunkowana na komunikację w rodzinie dawała spektakularne rezultaty w przypadkach; zaburzeń zachowania o charakterze schizofrenicznym w rodzinach, w których pacjenci wydawali się być uwikłani w plątaninę sprzecznych komunikatów. Generalnie terapia rodzin okazała się niezbyt efektywna w przypadku rodzin schizofrenicznych. Chociaż terapia komunikacyjna powstała jako niezamierzony rezultat badań nad schizofrenią jej prawomocność nie opierała się na efektywności w leczeniu tego akurat zaburzenia.

Do podobnych wniosków odnoście skuteczności leczenia schizofrenii terapią rodziny doszedł również Murray Bowen, psychiatra amerykański, który także zaczynał od badań nad rodzinną etiologią tej choroby psychicznej. Swoje obserwacje całych rodzin pacjentów schizofrenicz­nych rozpoczął w 1955 roku. Początkowo był przekonany, że mechanizmy patologiczne w rodzinach schizofrenicznych są specyficzne wyłącznie dla nich i stanowią zasadniczą "przyczynę" schizofrenii. Odkrył, że te same zjawiska występują we wszystkich rodzinach, chociaż o różnym nasileniu. Bowen także nie ograniczał się do badań naukowych i podejmował próby terapii rodzin. Jednak terapia całych rodzin dawała małe rezultaty i od 1960 roku zaczął spotykać się głównie z, samymi rodzi­cami dziecka, aby skoncentrować ich na problemach w ich własnej relacji. Początkowo zdobywał się na radykalne kroki hospitalizując całe rodziny. Później podejmował próby kompleksowego leczenia choro­by schizofrenicznej w naturalnych warunkach domowych pacjentów. Ostatecznie doszedł do wniosku, że terapia rodzin jest mało efektyw­na w przypadku rodzin schizofrenicznych.

Nie tylko niepowodzenia w leczeniu schizofrenii terapią rodziny nasuwały wątpliwości, co do właściwego sposobu podejścia do tego zagad­nienia, ale potwierdzały je dalsze badania nad związkiem zaburzonej komunikacji ze schizofrenią. Haley badał różnicę w stylu komunikacji między rodzinami schizofrenicznymi i normalnymi. Początkowo odkrycie, że komunikacja werbalna w rodzinach pacjentów schizofrenicznych różni się od tej w pozostałych rodzinach /Singer,Wynne 1955/ wzięto jako potwierdzenie dla teorii o rodzinnej etiologii schizofrenii. Problem z interpretacją polegał na tym, że zaburzenia komunikacji były obser­wowane po tym, jak młody człowiek został zdiagnozowany jako chory na schizofrenię. Równie dobrze obserwowane zaburzenie komunikacji w ro­dzinie mogłoby być następstwem zachorowania na schizofrenię jednego z jej członków, a nie jej przyczyną.

Badania Haley'a /1968/ i Waxler'a 1974/ poważnie podważyły inter­pretacje etiologiczne. Haley odkrył, że normalne dzieci równie dob­rze wykonywały poznawcze zadanie, kiedy były instruowane zarówno przez rodziców "schizofrenicznych" jak i przez "normalnych". Z drugiej stro­ny dzieci "schizofreniczne" były mniej zdolne od "normalnych" w wyko­nywaniu zadania, kiedy obie grupy były instruowane przez swoich własnych rodziców. Waxler /1974/ odkrył, że rodzice "schizofreniczni" mieli wyłącznie mały i niebezpośredni wpływ na wykonywanie zadań przez dzieci "normalne".

Joan Liem /1974/ weryfikował hipotezy etiologiczną i następczą. W badaniach brali udział członkowie jedenastu rodzin z chorymi na schizofrenię i jako grupa kontrolna odpowiednio z jedenastu rodzin "normalnych". Zadaniem młodych ludzi z obu grup było opisywać przed­mioty codziennego użytku oraz proste powiedzenia,, tak, aby pozostali członkowie rodziny zidentyfikowali je z opisu. Zaburzenia komunikowa­nia się u chorych na schizofrenię wywierały negatywny wpływ na wszyst­kich rodziców w równym stopniu. Z drugiej strony nie były obserwowane zaburzenia w komunikacji u rodziców "schizofrenicznych". Ich komuniko­wanie się nie wywierało zakłócającego wpływu na młodych ani z jednej, ani z drugiej grupy.

Początkowo uważano, że terapia rodzin jest nowym i ulepszonym sposobem udzielania pomocy pacjentowi z zaburzeniami psychicznymi. Później uznano, że stanowi ona głównie środek do zaspokojenia potrzeb całej rodziny. W rezultacie zamiast jednostki, pacjentem stała się cała rodzina. Na tej perspektywie koncentrował się dalszy rozwój terapii rodzin.

Psychoedukacyjne podejście do pracy z rodzinami pacjentów chorych na schizofrenię

W latach sześćdziesiątych nastąpił spadek popularności terapii rodzin w leczeniu chorób psychicznych ze względu na powszechność stosowania farmakoterapii, W latach siedemdziesiątych zainteresowa­nie rodziną ponownie wzrosło, na co złożyło się kilka czynników. Po pierwsze w Stanach Zjednoczonych zaczęto masowo uwalniać z izolac­ji pacjentów psychiatrycznych i skracać okres hospitalizacji, co spowodowało, że większą część odpowiedzialności za opiekę nad nimi, niż to było do tej pory, wzięły na siebie ich rodziny. Po drugie leczenie farmakologiczne eliminowało objawy pozytywne choroby, ale miało mały wpływ na nieprzystosowanie do środowiska, spadek aktywnoś­ci życiowej itp. Po trzecie same rodziny pacjentów chorych psychicznie zaczęły organizować się w grupy samopomocy, jako reakcja na pozosta­wienie ich samych wobec choroby schizofrenicznej u ich członków rodziny. Dodatkowo ruch grupy samopomocy wyrażał protest przeciwko obwinianiu rodziny za chorobę w formie teorii "schizofrenicznej matki" i innych. Po czwarte pojawiły się badania nad czynnikami szybkiego nawrotu choroby, wśród których wzięto pod uwagę rodzinę.

W 1962 roku Brown i Wing ze swoimi współpracownikami opublikowali artykuł "Wpływ życia rodziny na przebieg choroby schizofrenicznej", Zauważyli, że wysoki poziom emocjonalnego zaangażowania między człon­kami rodziny w połączeniu z wrogością zwiększa prawdopodobieństwo nawrotu choroby. W 1972 roku Brown, Birley i Wing ogłosili powtórze­nie badań, w których dokonali operacjonalizacji reakcji emocjonalnej rodziny wobec pacjenta. Określili wskaźnik spontanicznej ekspresji emocjonalnej (EE), który obejmował rn.in. następujące czynniki: licz­bę uwag krytycznych o chorym, okazywanie ciepła, ogólną ocenę relacji rodzinnych, udział w obowiązkach domowych, spostrzeganą częstość irytowania się. Po ogłoszeniu tych wyników profesjonaliści podjęli kierunek działań spontanicznych grup samopomocowych służących wspar­ciem dla rodzin w utrzymaniu remisji społecznej pacjentów, oraz pomo­cą w radzeniu sobie ze skutkami społecznymi choroby. Wtedy pojawił się nowy typ pracy z rodzinami określany jako "podejście psychoedukacyjne".

Podejście psychoedukacyjne oznaczało radykalne zerwanie z tradycją terapii rodzin, że członek rodziny z symptomami zaburzenia psychicz­nego jest wyłącznie "pacjentem identyfikowanym", a właściwie to cała rodzina stawała się prawdziwym pacjentem. W tym podejściu zakładano, że pacjent jest pacjentem i ma rzeczywiste zaburzenia psychiczne. Stąd wynikała konkluzja, że rodzinie należy pomóc, a nie leczyć ją. Kontynuacja badań nad procesem komunikowania się w rodzinach z dzieckiem schizofrenicznym pozwoliła na zidentyfikowanie psycho­logicznych czynników ryzyka, charakteryzujących środowisko rodzinne, które zwiększają ryzyko zachorowania na schizofrenię lub wystąpienia jej nawrotów. Wynne i Singer /1977/ wyodrębnili sześć wymiarów nasi­lonego zaburzenia komunikowania się rodziców: wypowiedzi dziwaczne, które nie pasowały do kontekstu; niemożność utrzymaniu uwagi na zadaniu - zapominanie, co się mówiło wcześniej, przerywanie badającemu; niesta­łość spostrzeżeń i myślenia - wypowiedź wewnętrznie sprzeczna, lub niepewność wypowiedzi; stwierdzenie, że zadanie i własne wypowiedzi są "bez sensu" lub "zrozumiałe tylko dla mówiącego"; komentarze niezwiązane z zadaniem; roztargnienie, niedookreślenie, błądzenie myślami. Inni badacze scharakteryzowali nieprawidłowości w procesie interakcji rodzinnej i brak potwierdzania komunikatów partnera; egocentryzm; nieprzestrzeganie reguł demokratycznej dyskusji (B.Mroziak 1983).

W psychoedukacyjnym podejściu do pracy z rodziną zakłada się, że schizofrenia jest wynikiem przewlekłego, chronicznego stresu w ro­dzinie, istniejącego i zakorzenionego w tym, co się dzieje w obrębie jej struktury i dynamiki procesu międzyosobowego oraz w tym co leży biologicznie uwarunkowane po stronie dziecka. Inaczej mówiąc na predyspozycję do schizofrenii składa się interakcja czynników genetyczno-biologicznych i psychologicznych, związanych ze środowiskiem rodzinnym, a także, że rzut chorobowy wyzwalają stresujące zdarzenia życiowe /Wynne 1979; cyt. Mroziak 1985/. Goidstein /1990/ proponuje odnieść się do schizofrenii, jak do przewlekłej infekcji i ostrego zaburzenia zdrowia. Interwencja najpierw powinna dotyczyć aktualnego zaburzenia, a w dalszej kolejności wyleczenia całej infekcji.

W praktyce pracy psychoedukacyjnej z rodzinami pacjentów schizofre­nicznych jednoznacznie i wyraźnie mówi się, że choroba ma przyczyny biologiczne i genetyczne, a więc członkowie rodziny nie są odpowie­dzialni za wystąpienie schizofrenii, ale mogą potrzebować pomocy jako osoby dotknięte skutkami tego zaburzenia. Wyjaśnia się, że objawy schizofreniczne są poza kontrolą pacjenta i nie posługuje się nimi w żaden sposób, aby unikać odpowiedzialności, czy uzyskać coś dla siebie. Rodzina otrzymuje niezbędną porcję informacji o biolo­gicznych aspektach choroby i wynikającej z tego konieczności stoso­wania środków farmakologicznych. Następnie wprowadza się program zajęć dla rodziny ukierunkowany na poprawę komunikacji, obniżenie poziomu "ekspresji emocjonalnej" do bardziej optymalnego oraz podnoszenie umiejętności rozwiązywania problemów w sytuacjach streso­wych, Wszelkie działania zmierzają do uniknięcia nawrotu choroby.

Podejście psycnoedukacyjne zakłada, że nie można było uniknąć choroby,  Jim Birch /1991/ zwraca uwagę na to, że programy psychoedukacyjne mogą zawierać w sobie sprzeczność wewnętrzną, kiedy zamierza się zmieniać zachowanie rodziny w związku z wysokim po­ziomem "ekspresji emocjonalnej". Wówczas rodzice otrzymują dwa sprze­czne komunikaty: " Nie jesteście oskarżani o schizofrenię syna lub córki, bo nie mieliście wpływu na ich kondycja zdrowotną. A z dru­giej strony to właśnie tacy ludzie jak wy prowokują swoimi reakcjami emocjonalnymi nawroty choroby, W związku z tym powinniście nauczyć się zmieniać swoje zachowanie". Może być trudno w tej sytuacji utrzymać rodzinę w przekonaniu, że o wystąpieniu choroby zadecy­dowały wyłącznie czynniki biologiczne, kiedy jednocześnie sugeruje się, że jakiś wpływ czynników psychologicznych na przebieg schizofre­nii istnieje. Dodatkowo potraktowanie wysokiego poziomu "ekspresji emocjonalnej" jako zaburzenia sprowadza natychmiast program psychoedukacyjny do ukrytej formy terapii rodzin, w której poszukuje się patologii szerzej niż tylko u pacjenta.

Istotą podejścia psychoedukacyjnego jest jak najbardziej precyzyj­ne rozgraniczenie tego, co chore, od tego, co zdrowe i tak maksymalne wzmacnianie zdrowia, aby choroba była jak najbardziej redukowana, aż do całkowitego jej wyeliminowania. Kluczowym zagadnieniem jest roz­różnienie, które z zachowań są zdrowe, a które chore. Rodzina może być całkowicie bezradna wobec tego problemu, bo z natury rzeczy dokonywanie takiej diagnozy różnicowej należy do kompetencji lekarza, Jeżeli zlekceważy się symptomy chorobowe chory może być oskarżany o złą wolę, lenistwo i postawiony wobec wymagań ponad jego siły. Z drugiej strony wyolbrzymione dostrzeganie choroby w każdym zacho­waniu prowadzi do pozbawienia autentyczności relacji międzyosobowych w rodzinie. Albo rodzice sobie odmówią prawa do okazywania niezadowo­lenia, zgłaszania pretensji, karania ("to przecież choroba") coprowadzi do sytuacji, w której chory w pełni kontroluje i niemalże terroryzuje pozostałych członków rodziny ("bo się pogarsza"), Albo odwrotnie, rodzice choremu odmówią prawa do okazywania niezado­wolenia i złości tak, że zamiast słuchać co ma im do powiedzenia od siebie, ignorują go, na przykład sięgając po tabletki ("to przecież choroba"). W innym wariancie 'zalęknieni rodzice stają się tak aktywni w re­gulowaniu i kontrolowaniu zachowań córki lub syna z niepewności o ich stan psychiczny, że tam gdzie sami mogą być za siebie odpo­wiedzialni przepraszają innych za aspołeczne zachowanie dziecka, wynagradzają szkody materialne, przez co w praktyce odmawiają mu prawa do "normalnego" życia. Tam gdzie pojawia się dylemat na ile choroba, a na ile zdrowie staje się nieodzowna obecność lekarza, który biorąc pod swoją kontrolę to, co chore ułatwia pacjentowi i jego rodzinie zagospo­darować to, co zdrowe,

Systemowa terapia rodzin wobec choroby psychicznej

W początkach terapii rodzin terapeuci byli skoncentrowani na obronie pacjentów przed patologicznym wpływem ich rodzin. Pacjent schizofreniczny był spostrzegany jako ofiara "schizofrenicznej matki" stosującej "podwójne wiązanie". Bardzo szybko dokonano odejścia od koncepcji stawiających pacjenta naprzeciwko rodziny. Stało się jasne, że w jakiś sposób wszyscy w rodzinie są ofiarami tego, co się w niej dzieje. W badaniach nad schizofrenią branie pod uwagę całości rodziny spowodowało ewolucję terapii rodzin w kierunku podejścia systemowego. Rodzina przestała być widziana jako zbiór jednostek, a stała się w oczach badaczy i terapeutów systemowych jedną całością, w której wyjaśnienie tego, co dzieje się z jednostką jest niemożliwe bez odniesienia się do pozostałych jednostek i interakcji między nimi.

Przed nastaniem terapii rodzin wyjaśnienia psychopatologii były oparte na modelu przyczynowości linearnej - medyczny, psychodynamiczny i behawioralny. W tych wszystkich przypadkach etiologia była poj­mowana w terminach poprzedzającego chorobę wydarzenia lub zjawiska np. obciążenie genetyczne, konflikt emocjonalny albo historia ucze­nia, które sprawiają, że symptom pojawia się w teraźniejszości, We wszystkich modelach ośrodkiem dysfunkcji i zaburzeń był sam pacjent, choć mogły na niego działać z zewnątrz różne czynniki. Zdarza się, że w tych ujęciach również mówi się o systemowości. Postuluje się patrzenie na człowieka wieloaspektowo i wielowymiaro­wo. Unika się określania jednoczynnikowego wpływu, lecz uwzględnia się całe układy czynników. W tym wypadku systemowość pojmowana jest holistycznie,też całościowo, ale punktem odniesienia i podstawową jednostką systemową jest człowiek. Tymczasem systemowość w terapii rodzin ma charakter "relacyjny" i jednostką systemową jest rodzina, a człowiek stanowi jedynie jej podsystem.

Koncepcja cyrkularności oddziaływania zmienia sposób myślenia o psychopatologii. Paul Watzlawick, terapeuta rodzinny szczegól­nie zajmujący się komunikacją, twierdził, że "ze stanowiska nauki o komunikacji (...), każda forma zachowania się jest zrozumiała je­dynie w kontekście międzyosobowym; w rezultacie, pojęcia normalności i nienormalności jako określenia jednostek ludzkich tracą sens", /cyt.Strojnowski 1985/. W związku z tym proponowano, aby chorobę rozumieć relacyjnie, jako wydarzenie w konkretnym procesie interakcyjnym. Choroba, na przykład schizofrenia, została potraktowana jako objaw sytuacji ogólno-rodzinnej, czyli w praktyce chora miałaby być rodzina. Jednak w praktyce traktowanie rodziny jako chorej np. przez jej „hospitalizację” w przypadku Bowena nie dawało oczeki­wanych rezultatów. Trudność polega na tym, że „choroba” w tradycyjnej medycynie odnosi się do pojedynczych organizmów i nie bardzo wiadomo, co oznaczałaby „choroba grupy społecznej”, jaką jest rodzina.

W myśleniu zorientowanym na człowieka, jako jednostkę, zachowanie objawowe jest wskaźnikiem czegoś, co dzieje się w nim na poziomie biologicznym i psychicznym. Stąd badania procesów biochemicznych z jednej strony i budowanie teorii osobowości z drugiej. W konsekwen­cji leczenie polega na oddziaływaniu albo na przemianę materii, albo na osobowość pacjenta, Z kolei w myśleniu ukierunkowanym na rodzinę jako system, określone zachowanie symptomatyczne to fragment sekwencji zachowań wszystkich członków rodziny, w której poprzedza­nie i następstwo zatraca swoją wyrazistość wobec współzależności wzajemnych odniesień. Dopiero ujęcie całości pozwala na uchwycenie w chaosie interakcji jakiejś powtarzalności i spójnej zasady, która to organizuje. W tym ujęciu zachowanie jest komunikatem, którego znaczenie jest zrozumiałe tylko w określonym kontekście społecznym.

W praktycznym zastosowaniu przez Jay Haley'a wygląda to tak, że mając do czynienia z pacjentem schizofrenicznym koncentrował się na fakcie, że unika on nawiązywania kontaktów społecznych. Problemem było to, że tak naprawdę pacjent komunikował się z otoczeniem inaczej, niż realizacja różnych zadań życiowych tego wymaga. Z drugiej strony, jeżeli jego zadaniem było utrzymać rodzinę w spójności i jego "dziwne" zachowanie temu służyło, to nabiera ono sensu i zmiana tego zachowa­nia była możliwa wyłącznie poprzez zmianę kontekstu społecznego, przez to, że spójność rodziny mogła być utrzymana na inny sposób. O ile to było możliwe Haley przekształcał "jednostki chorobowe" w "problemy" zdefiniowane operacyjnie jako zachowania do zmiany w określonym kontekście społecznym. Posługiwanie się nomenklaturą kliniczną straciło znaczenie w prowadzeniu terapii rodzin, bo problem definiowany jest przez konkretną rodzinę w danym miejscu i czasie.

Rodzina jest żywą całością. Ma swoją historię i przechodzi kolejne fazy rozwoju, a to oznacza również i zmian, Czasem dochodzi do niemoż­ności przejścia jakiegoś etapu, przyjęcia czegoś nowego. System rodzin­ny zorganizowany jest wtedy albo zbyt sztywno l schematycznie, albo na odwrót zbyt chaotycznie jak na potrzeby chwili. Dochodzi do nie­efektywnego rozpraszania energii i wówczas pojawia się problem, Na któregoś z członków rodziny pojawiają się skargi albo na odwrót. W świetle teorii systemowej każdy system społeczny zachowuje się jak żywy organizm, czyli dąży do utrzymania swojego istnienia oraz zachowania spójności. Ponieważ zachodzi nieustanny proces zmian w oddziaływaniu wewnętrznym i zewnętrznym systemu można, mówić o jego rozwoju, czyli przyjmowaniu coraz to nowych "postaci" w różnych warun­kach, W jednym momencie utrzymuje się stan względnej równowagi systemu, w innym dochodzi do destabilizacji, która polega na poszukiwaniu jego nowej organizacji. Do utrzymywania stabilności systemu społecz­nego służy proces selekcyjny. Jednostki, których zachowania stają się nieefektywne i nie spełniają postawionych zadań są eliminowane z systemu. Tak dzieje się w instytucji, gdy pracownik zaczyna dozna­wać uszczerbku na zdrowiu w takim stopniu, że uniemożliwia to speł­nianie stawianych wymagań. Traci wówczas pracę i ewentualnie uzyskuje rentę. W rodzinie proces selekcji nie przebiega w dosłownym sensie eliminacji członka rodziny z defektem, czyli chorobą. Osoby uznane za dewiacyjne lub chore z powodu przejawianych dysfunkcji i złego samopoczucia kieruje się do leczenia, aby wróciły do poprzedniego stanu, o ile odzyskanie zdrowia jest możliwe. Inaczej dzieje się w sytuacji, kiedy system "stoi" przed zadaniem postawienia kolejnego kroku w swoim rozwoju, a tym samym wejścia w okres częściowej desta­bilizacji, Przetrwaniu systemu w okresie nierównowagi służy proces kreatywny, polegający na kreowaniu dewiacji u wyodrębnionych osób. W wyniku naznaczenia społecznego niektóre osoby zostają uznane za "aspołeczne" lub "zaburzone". Dzięki procesowi kreowania dewiacji możliwa jest integracja systemu społecznego w okresie destabilizacji poprzez występowanie przeciw lub martwienie się o "wydelegowanego" członka społeczności. Jeżeli w rezultacie tego nacisku na jednostkę dojdzie do przekroczenia progu wytrzymałości i praktycznego jej wyeliminowania z systemu, to dla całości stanowi duże zagrożenie i oznacza pogłębienie destabilizacji i tym większą konieczność wykreo­wania nowego "dewianta". Przy działaniu mechanizmu selekcji w systemie społecznym dochodzi do wyszukiwania jednostek, które tracą wydolność życiową i stają się chore. W odpowiedzi na to podejmuje się leczenie, które koncentru­je się na jednostce. Przy działaniu mechanizmu kreacji dewiacji w systemie społecznym strategia działania jest radykalnie przeciwna, Pomimo procesu naznaczania społecznego uwagę kieruje się nie na jed­nostkę, lecz na funkcjonowanie całego systemu, który przechodzi fazę destabilizacji, i broni się przed rozwojem. W przypadku kreowania w rodzinie dziecka "chorego psychicznie" albo "niedostosowanego społecznie, złego" albo " nieudolnego, leniwego" odpowiedzią jest zaproponowanie terapii rodzin. Kiedy zaś rodzina odkrywa, że dziec­ko jest rzeczywiście chore psychicznie lub somatycznie odpowiedzią jest leczenie dziecka i pomoc rodzinie w ujęciu psychoedukacyjnym.

Zakończenie

Gdyby konsekwentnie traktować terapię rodzin, jako pracę z rodzi­ną mającą na względzie jej funkcjonowanie w całości, to zachowania schizofreniczne nabierałyby znaczenia poprzez kontekst społeczny, a nie w wyniku diagnozy terapeuty, czyli w praktyce nieprawomocne byłoby określanie ich właśnie "schizofrenicznymi". Oczywiście kontekst społeczny można uznać za schizofreniczny, co też pojawiło się w historii terapii rodzin, ale "schizofreniczność" zrozumiała jest w medycynie w odniesieniu do jednostki, a nie grupy społecznej, Leczenie schizofrenii terapią rodziny oznacza, że albo terapeuta posiada ukryte założenie, iż to, co się wydaje być chorobą psychicz­ną właściwie nią nie jest, pacjent nie jest chory na schizofrenię, a tylko jest identyfikowany jako pacjent schizofreniczny, albo terapeuta nie realizuje terapii rodzin w szeroko rozumianym ujęciu systemowym. Zastosowanie terapii rodzin jest adekwatne w przypadku zachowań identyfikowanych jako "problemowe". Możliwe jest, że w rodzinie z pacjentem schizofrenicznym takie zachowania również będzie można zidentyfikować, ale dzieje się to niejako obok zasadniczej choroby. Jednak, gdy problemem jest sama choroba psychiczna, to podejście psychoedukacyjne w pracy z rodziną staje się najbardziej adekwatne. Z tego wynika kluczowa rola lekarza w procesie stawiania diagnozy, Uznanie zachowania, z powodu którego dana osoba znalazła się u leka­rza, za objaw choroby psychicznej wyklucza zastosowanie terapii rodzin w dalszym leczeniu. Postawienie diagnozy o tym, że zachowanie jest zdrowe, chociaż może być problematyczne, oznacza możliwość podjęcia terapii rodzin.

W praktyce sam fakt skierowania pacjenta do lekarza psychiatry oznacza potrzebę postawienia diagnozy o zdrowiu albo chorobie. Kiedy rodziny zgłaszają swoje dzieci do innych profesjonalistów niż lekarze i nie mówią o chorobie dziecka oraz brak jest sygnałów wskazujących na potrzebę przeprowadzenia diagnozy lekarskiej, to przyjmuje się zało­żenie o zdrowiu. W optymalnych warunkach pracy zespołowej zadaniem lekarza jest diagnozowanie braku choroby, a wówczas w pracy z rodzi­ną w podejściu systemowym wszyscy członkowie zespołu stają się równie odpowiedzialni za to, co dzieje się w procesie kontaktu terapeutycznego z rodziną. Lekarz traci tradycyjnie kluczową rolę w prowadzeniu terapii, ponieważ w tym przypadku wszyscy członkowie zespołu są równie kompetentni wobec problemu, tak samo lekarz, jak i inni specjaliści. Dlatego w całym świecie terapia rodzin jest szeroko rozpowszechniona głównie wśród osób spoza grona psychiatrów wtedy, gdy w swojej pracy mają do czynienia z rodzinami. Tradycyjna nazwa "terapia rodzin" może być trochę nieadekwatna w nowej sytuacji, bo sugeruje, że rodzinę się leczy. Jednak takie określenie pozostało w powszech­nym użyciu.

 
Bibliografia

Bilikiewicz A. red. "Psychiatria. Podręcznik dla studentów medycyny" PZWL,W-wa 1992.

Birch Jim "Towards The Restoration of Traditional Yalues in The Psychiatry of Schizofrenias", Context No 8, Spring 1991

Goidstein M.FYFamiły care of schizofrenie", wykład wygłoszony W Kra­kowie, Klinika Psychiatrii AM w Krakowie, 1990.

Mroziak Barbara "Rodzina a etiologia l przebieg schizofrenii", Przeg­ląd wyników badań, Psychologia Wychowawcza 5/1985.

Muskał Katarzyna, Wrońska Anna, "Poradnictwo dla rodzin pacjentów schizofrenicznych"; Psychiatria Polska, 1987,T.XXI,Nr 5

Strojnowski Jerzy ,"Psychoterapia" ,PAX, W-wa 1985.

Child Nick "A Basie Framework of Human Functioning", skrypt niepubli­kowany, dostępny w Poradni Zdrowia Rodziny w Rzeszowie 1984.

  październik 1993