Funkcjonowanie poradni zdrowia psychicznego dla dzieci i rodzin z wykorzystaniem minimalnych zasobów.
"Znakomite peryferie"
Nick Child
Wprowadzenie
Po ukończeniu studiów medycznych i specjalizacji psychiatrycznej w Edynburgu (Szkocja) od siedemnastu lat pracuję jako psychiatra dziecięcy i rodzinny w „Child and Family Clinic” (Poradnia zdrowia psychicznego dla dzieci i ich rodzin) w Motherwell (Region Lanarkshire), która jest częścią publicznej służby zdrowia. Tytułowy zwrot "znakomite peryferia" wyraża myśl, że placówki funkcjonujące na prowincji mogą być równie znakomite, jak wybitne ośrodki w wielkich centrach.
To co chciałbym zaprezentować w tym artykule jest w większości dla wszystkich oczywiste i zapewne mało oryginalne. Artykuł przedstawia przykład dobrze zorganizowanej psychiatrii środowiskowej, który jest jednym z wielu możliwych. Nie wygłaszam tutaj prawd absolutnych. Jeżeli czytelnikowi będzie odpowiadało coś innego może się ze mną nie zgodzić i wykorzystać to na swój sposób. Ten materiał został przygotowany w związku z międzynarodowym kongresem Światowej Federacji Zdrowia Psychicznego Rady Europejskiej, który odbył się w Pradze w 1991 roku. Tematem kongresu było Zdrowie Systemów Rodzinnych. W ramach ustalonej na kongresie konwencji , materiał ten był prezentowany dla uczestników zajęć warsztatowych z przewidzianym czasem na dyskusję w parach, co miało ułatwić zrozumienie zagadnienia, odkryć podobieństwa i różnice kontekstu instytucjonalnego w miejscu pracy, zaproponować właściwe dla lokalnych warunków sposoby funkcjonowania placówek zdrowia psychicznego dziecka i młodzieży itp. Brakowało czasu na wchodzenie w szczegóły dotyczące klinicznej pracy z rodziną. Podsumowując, gdyby czytelnik zobaczył nasz zespół przy pracy z rodziną poradni, to mógłby zapewne odnieść wrażenie, że ma do czynienia z typowym w terapii rodzin konsultującym się na bieżąco zespołem. Większość z tego co robimy stanowi mieszaninę szkoły mediolańskiej i szkoły brytyjskiej Robina Skynnera. Jednak świadcząc szerokie usługi w zakresie zdrowia psychicznego musimy pracować w sposób bardziej zorientowany na zgłaszany problem, twórczy, urozmaicony i otwarty na zmiany. Nazywamy to podejściem systemowym w pracy z rodziną, a nie terapią rodzin, ponieważ pojęcie "terapia" jest terminem medycznym i mistyfikującym. Pracujemy nie tylko z rodzinami, ale także z innymi systemami. Obecnie określilibyśmy swoją specjalność zawodową jako praktycy systemowi, stosujący podejście systemowe w swojej specjalności zawodowej. Dlatego nie uważamy siebie za terapeutów rodzin.
1. Ogólny kontekst funkcjonowania Poradni Dziecka i Rodziny w Motherwell.
Geografia: Region Lanarkshire położony jest na wschód i południe od dużego ośrodka przemysłowego Glasgow, czterdzieści minut jazdy autostradą od strony Edynburga. Oba miasta uważane są za "wybitne centra". Region stanowi mieszaninę podupadających przemysłowych miast, małych miasteczek, nowych osiedli i obszarów rolniczych. Pracuję w małym wielodyscyplinarnym zespole, który świadczy usługi w jednym z trzech rejonów w regionie (każdy z liczbą ludności około 200.000). Mieścimy się w przytulnym budynku, który wspólnie dzielimy z podobnymi do naszego zespołami obsługującymi pozostałe rejony. W związku z nową reorganizacją administracji planowanej w 1999 roku i podziałem na Południowy i Północny Lanarkshire. Po dwa zespoły będą obsługiwały każdy z subregionów. Zespół, w którym pracuję będzie obejmował część zurbanizowaną z ludnością około 150 000 mieszkańców .
Świadczenia zdrowotne, edukacyjne, opiekuńcze i inne w regionie: Dopiero w 1991 roku po wielu latach wzlotów i upadków udało się skompletować "minimalny i podstawowy" stan zatrudnienia w naszym zespole, który tworzą: pracownik służb społecznych (odpowiednik opiekuna społecznego, pedagoga i kuratora), psycholog kliniczny, pielęgniarka psychiatryczna, psychoterapeuta dziecięcy i młodzieżowy, psychiatra oraz sekretarka i czasami do zespołu przyłączają się stażyści każdej ze specjalności.
Kto jeszcze obsługuje nasz rejon? Wielka Brytania jest nadal państwem opiekuńczym (pomimo radykalnych cięć budżetowych i zmian, które przeprowadziła Margaret Thatcher w latach osiemdziesiątych); Lanarkshire jest regionem podupadłym z wysoką stopą bezrobocia, w którym żyją ludzie zahartowani do życia w trudnych warunkach, z otwartym sercem, w większości o socjalistycznych poglądach. Do naszego regionu przybyło wielu emigrantów z Europy Wschodniej. W związku z tym jest bardzo mało prywatnych gabinetów lekarskich i prywatnych szkół. Nawet wielkie zmiany organizacyjne przeprowadzane przez rząd w kierunku urynkowienia służby zdrowia i systemu opiekuńczego nie dopuszczają wycofania się z zasady powszechnego i bezpłatnego dostępu do świadczeń medycznych, edukacji i pomocy społecznej. Świadczenia zdrowotne finansowane są z dwóch źródeł: przez administrację rządową w ramach państwowej służby zdrowia ( lekarze praktyki ogólnej znani jako "lekarze rodzinni", szpitale oraz inne placówki specjalistyczne, które razem są kierowane przez Zarząd Zdrowia Lanarkshire), oraz przez lokalny samorząd - Radę Regionu Strathclyde. O tym regionie mówiło się, że był największym regionem samorządowym w Europie. Region został podzielony na pół. Być może celowo został zdezorganizowany. Pociągnęło to za sobą rozerwanie naszych połączeń w zespołowej współpracy w kręgu różnych instytucji. W naszym pomniejszonym rejonie funkcjonuje około 80 lekarzy praktyki ogólnej nazywanych "lekarzami rodzinnymi", którzy pracują głównie w lokalnych ośrodkach zdrowia z pielęgniarkami i pracownikami środowiskowymi; 70 opiekunów społecznych działających w trzech biurach środowiskowych + Dzienny Ośrodek Orzecznictwa w Pomocy Społecznej + oraz innego typu usługi służb społecznych; 17 psychologów wychowawczych, którzy obsługują liczną grupę szkół; funkcjonuje jeden Ogólny Szpital Rejonowy (z oddziałem pediatrycznym oraz niewielkim personelem szpitalnej opieki społecznej którzy podejmują się wielu zadań, które w innym przypadku musielibyśmy podejmować sami np. próby samobójcze u młodzieży); jeden szpital psychiatryczny dla dorosłych (włączając w to 6 konsultantów psychiatrycznych w rejonie, psychologów klinicznych dla dorosłych, środowiskowe pielęgniarki psychiatryczne i psychiatryczny oddział dzienny zlokalizowany w bliskim sąsiedztwie razem z CMHT, czyli ośrodkiem psychoterapii dla dorosłych, który powstał ostatnio.
Praca: Nasze zadanie nie polega na urządzeniu sobie gabinetu prywatnego licząc na to, że zawsze znajdzie się garstka pacjentów, którzy będą za to płacić, co jest proste i można robić niewiele na rzecz promocji zdrowia psychicznego w szerokiej społeczności. Podobnie jak w przypadku większości brytyjskich placówek zdrowia psychicznego dla dzieci i rodzin naszym głównym zadaniem jest przyjmowanie zgłoszeń kierowanych do nas. Na około 200 skierowań rocznie, 50% pochodzi od lekarzy rodzinnych (GP), a większość naszego czasu poświęcamy na prowadzenie wspólnych sesji rodzinnych, superwizję w zespole, spotkania organizacyjne, telefonowanie, pisanie dokumentacji i listów itd. Jednak naszym faktycznym zadaniem jest świadczenie rozległych usług zdrowotnych dla dzieci i młodzieży w naszym rejonie. Przed nami stoi ogromna "góra" zadań! Biorąc pod uwagę zwyczajowe określenie "zaburzeń psychicznych" to jest około 6000 dzieci i 1500 młodzieży z zaburzeniami. Jeżeli wziąć pod uwagę, że żyją oni w rodzinach, wtedy otrzymujemy około 20,000 osób, członków rodzin uwikłanych w te problemy. Nie mówiąc już o podejściu bardziej twórczym, które polega na zajęciu się całościowo promocją "zdrowia psychicznego", a nie tylko wybranymi przypadkami? Istnieje angielskie powiedzenie o "górach i kretach" - jesteśmy jak kret, który ma do przekopania całą górę.
2. Kilka inspiracji, ale jedynie jedna zdemistyfikowana praca.
Porównajmy znowu nasz skromny zespół, ogrom zadań i liczebność mieszkańców. Nie mamy do dyspozycji oddziału dziennego lub zamkniętego w naszym regionie; nie ma dodatkowych specjalistów zajmujących się zdrowiem psychicznym młodzieży, ośrodków psychoterapii, ani innych placówek specjalistycznych dla tej grupy wiekowej. Mamy więc do czynienia z szerokim zakresem różnorodnych problemów. Naszą rolę można porównać do funkcji jaką pełni "brama". (O ile to możliwe zatrzymujemy "na bramie" pacjentów i nie przepuszczamy ich dalej do zamkniętego leczenia psychiatrycznego). Minimalny liczebnie personel powołany jest do odpowiadania na potrzeby "lokalnej społeczności" z jednej strony rodzin z problemem albo z drugiej strony pracowników innych instytucji. Jednakże w praktyce nie jesteśmy w stanie funkcjonować na zasadzie "otwartych drzwi" dla rodzin z każdym problemem. Nasza praca wymaga dużego samozaparcia. Istnieją jednak korzyści z tego, że w naszym regionie słabą są rozwinięte specjalistyczne świadczenia zdrowotne i opiekuńcze. Brak specjalistycznego zaplecza stanowił inspirację do rozwoju wszechstronnych świadczeń. Na dziewiczych terenach nie ma konfliktu między starym i nowym oraz nie ma rywalizacji w podejściu do zdrowia psychicznego. Można powiedzieć, że są dobre warunki do krzewienia się "monopolu" i "totalitaryzmu"!
Jakie zadania instytucjonalne mają priorytet? Chociaż Poradnia Dziecka i Rodziny w Motherwell przyjmuje stażystów, to zadowoleni jesteśmy z tego, że nie pełnimy roli "ośrodka szkoleniowego" tak jak renomowane centra akademickie, albo zamknięte oddziały psychiatryczne będące częścią rozbudowanych klinik w ramach dużych szpitali, prowadzących zajęcia akademickie z ciągłym programem szkoleniowym, organizowaniem treningów, spotkań lokalnych i narodowych komitetów naukowych, konferencji, oraz innych dodatkowych kursów, a przy tym realizujące jeszcze badania naukowe . Z mojego punktu widzenia, te dodatkowe przedsięwzięcia organizacyjne wymagają od kolegi pracującego w "centrum" wykonania sześciokrotnie większej pracy w porównaniu z moją jedyną działką, jaką jest świadczenie usług zdrowotnych. Tam gdzie kolega z "centrum" jest przede wszystkim skrępowany tymi wszystkimi wymaganiami ze strony instytucji "centrum", osoba pracująca na "peryferiach" jest przede wszystkim łatwo dostępna i zorientowana na pracę z klientem i kontaktem z innymi placówkami. Można powiedzieć, że moim "zleceniodawcą" jest społeczność lokalna. Dodatkowa korzyść z "peryferyjności" polega na tym, że łatwiej jest przekroczyć zawodowe etykiety i bariery, a przez to można pójść dalej, w tym co jest pożyteczne i rzeczywiście dobrze funkcjonuje w praktyce.
Demedykalizacja i demistyfikacja. Naszym myślą przewodnią w pracy jest demedykalizacja. Spieram się (zobacz bibliografia) z poglądami tych psychiatrów dziecięcych, którzy usiłują dopasować wszystko co się rusza do "Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób"!. Skoro wiemy, że mamy do czynienia z wielowymiarowym zjawiskiem, to oznacza, że nasze pole działania musi być wielodyscyplinarne i wieloinstytucjonalne. Jeżeli wiadomo, że kluczowym czynnikiem w etiologii choroby jest (czasem wyłącznie) "sytuacja problemowa " i "relacje międzyludzkie" (szczególnie związki rodzinne), to oznacza, że nie poruszamy się tylko w rzeczywistości biomedycznej choroby. Dlatego definicje medyczne są wadliwe. Być może najlepsze są określenia wyrażone w prostym codziennym języku (np. zaburzenie zachowania można potocznie opisać jako nieposłuszeństwo, albo zachowanie będące poza kontrolą dorosłych itp.). Zamiast specjalistycznego i niezrozumiałego języka proponuję, aby przygotowanie lekarsko-psychiatryczne polegało z definicji na umiejętności diagnozowania "zdrowia" oraz wymagało zwrócenia uwagi na zrozumienie i pomoc w "problemach życiowych" i "trudnych sytuacjach". Ponownie odkrywamy, że język potoczny jest najlepszy do tego. Analogicznie w innych specjalnościach można inaczej określić zadania: kuratorzy i pedagodzy mogą ustalać, kiedy robienie wywiadu środowiskowego i ocena funkcjonowania rodziny jest zbędna; psycholodzy mogą stwierdzić, że żadne specjalne testy oraz metody psychoedukacyjne lub terapeutyczne nie są w danym przypadku potrzebne. Nawet pojęcie "terapia" nie jest przez nas używane, ponieważ znaczenie jest niejasne, medyczne, mistyfikujące, zaciemniające i nieakceptowane przez ludzi spoza środowiska medycznego. Jednak bywają takie sytuacje, kiedy ludzie są tak obciążeni "problemem", że oczekują zajęcia się nim na sposób biomedyczny! Tak więc nasza "góra zadań" jest górą, dzieloną z innymi specjalnościami i placówkami.
Zadanie pomocy w "problemach życiowych" realizowane jest przez wszystkich i przez nikogo. 95% rodzin nie potrzebuje specjalnej pomocy, ponieważ radzą sobie w podejmowaniu zadań życiowych bez udziału profesjonalistów. Być może właśnie dlatego "prowincjonalność" ułatwia nam dostrzeżenie tego faktu i odejście od określeń wyłącznie lekarskich oraz demistyfikujących. Zadaniem "centrum" bywa coś wręcz przeciwnego: rozwijać i utrzymywać "mistyfikację" w kręgu wtajemniczonych osób określonej profesji. Zadaniem "elity" jest dokonywać zmian powoli i wyłącznie wtedy, kiedy to jest wymuszone czymś nowym. Być może oba sprzeczne ze sobą podejścia są częścią jednego systemu.
Uczestnicy mają w parach przedyskutować własne rozumienie tych zależności i porównać z jakimi warunkami mają do czynienia u siebie, liczba zadań przypadających w pracy na jedną osobę, możliwości mówienia wprost o mistyfikacji?
3. Koncepcje teoretyczne.
Koncepcje teoretyczne mają również swoją wartość. Z założenia można nie lubić abstrakcyjnych teorii. Jednak muszę stwierdzić, że w rzeczywistości zawsze opieram się w swojej pracy na jakiejś teorii. O koncepcjach teoretycznych mówi się na konferencjach i czyta w literaturze przyjmując treść dla siebie i używając jej w swojej pracy. Zauważyłem, że w pierwszych latach mojej praktyki w Lanarkshire, koncepcje teoretyczne były mi bardzo potrzebne, będąc wyraźnym drogowskazem, kiedy pracowałem w osamotnieniu i niesprzyjających warunkach. Jednak kiedy do poradni przybyli nowi koledzy wnosząc ze sobą nowe spojrzenie, to zajmowanie się przypadkami w praktyce sprawiło, że koncepcje teoretyczne straciły na znaczeniu i mogły być zapomniane. Tak dzieje się z planami urbanistów i architektów, kiedy żywi ludzie zasiedlają domy i osiedla, które istniały wcześniej tylko w wyobraźni i na papierze. W związku z tym, że na studiach medycznych i specjalizacji psychiatrycznej nie otrzymałem odpowiednich do potrzeb pracy w poradni zdrowia psychicznego dziecka i rodziny podstaw teoretycznych moja osobista teoria musiała być zapożyczona spoza z innych dziedzin. W budowaniu koncepcji teoretycznej mojej pracy wsparcie przyszło ze strony książek raczej mało znanego filizofa szkockiego John Macmurray'a: "Self as Agent" oraz "Persons in Relation".
Jego rozważania prezentują raczej model cybernetyczny , który nawiązuje do teorii prostych systemów. Mowa jest o ludziach z ich zadaniami i problemami życiowymi; o jednej osobie lub więcej, które znajdują swoje rozwiązania, oraz o "osobie wewnętrznej", (odpowiednik pojęcia osobowości w psychologii). Można być w konflikcie międzyosobowym i wewnątrzosobowym. Te konflikty stają się problemem samym w sobie, przejawiają się w sposób bezpośredni lub ukryty, wymagają metod rozwiązywania konfliktów odpowiednio dla zewnątrz- i wewnątrzosobowych. Rozwiązywanie konfliktów realizuje się poprzez proces "wzmacniania" (pomaganie w tym, aby osoba samodzielnie poradziła sobie z własnym problemem) albo proces "odciążenia" (ktoś inny przejmuje na siebie problem), ale również często dokonuje się proces "obezwładniania", czyli zablokowania. Mówiąc w skrócie, problemy są rozwiązywane poprzez "zintegrowane", zaś podtrzymywane poprzez "niezintegrowane" rozwiązania. Oczywiście z systemowego punktu widzenia systemowego, niektóre problemy są same w sobie rozwiązaniami.
W oparciu o powyższe założenia dokonałem połączenia "problemów rodzinnych" poprzez kluczowe placówki służące dzieciom, z wielodyscyplinarnym zespołem składającym się z psychiatry, pedagoga (social worker) i psychologa. Problemy z dziećmi występują w trzech zasadniczych kategoriach - "złe dziecko" (potrzeba kontroli społecznej), "ociężałe dziecko" (potrzeba działań rozwojowych i edukacyjnych), oraz "chore" lub "zaburzone psychicznie" (potrzeba opieki medycznej i psychiatrycznej). To odzwierciedla w naszej kulturze (Wielka Brytania) trzy główne instytucje pomocowe, każda z bezpłatnym dostępem do świadczeń pokrywanym z budżetu państwa: system opiekuńczo-prewencyjny, szkoły specjalne oraz formy zajęć reedukacyjnych przy wsparciu ze strony psychologów wychowawczych), oraz system świadczeń zdrowotnych. W naszym przypadku poradnia jest utrzymywana wspólnie przez samorząd lokalny i rządową administrację służby zdrowia. Specjalistyczne usługi świadczone przez trzy rodzaje placówek pierwszego kontaktu pomocowego mają swoje odzwierciedlenie w zespole naszej poradni (lekarz, psycholog, pedagog). Każdy pracownik odpowiada za utrzymywanie kontaktu z odpowiednimi placówkami swojego resortu oraz rozlicza się ze swojej pracy w pionie superwizji zawodowej.
Jednakże, jak zostało to wcześniej powiedziane, każdy "specjalista" w zespole nie ma konkurować z innymi o wyróżnienie i dominację jego specjalności - jak to odbywa się w "centrach". Jego zadaniem jest integrowanie swoich kompetencji zawodowych z innymi, tak aby bardziej efektywnie zdiagnozować brak choroby somatycznej w ujęciu biomedycznym, stwierdzić brak zaburzeń rozwojowych i potrzeby kształcenia specjalnego w edukacji, oraz zdecydować o braku konieczności wprowadzania nadzoru kuratoryjnego w kwestii tego, czy rodzice stosują właściwą opiekę nad dzieckiem. Kiedy każdy jest na swoim miejscu dzięki ustalonym zasadom (chociaż nie zawsze nazwanym po imieniu) otwiera się pole współpracy w budowaniu hipotez, na czym polega zgłaszany problem. Problem, to dziedzina, która przynależy do każdego po trochu i zarazem do nikogo wyłącznie. Stwarza to możliwości zaangażowania w pomoc rozwiązania problemu innych specjalistów, inne placówki i instytucje (niekoniecznie z tego samego resortu, oczywiście). Wtedy realizuje się to, co można określić jako pracę rodzinno-systemową. Właściwie to ta dziedzina nie ma swojej nazwy. Może zostać zmistyfikowana przez nadanie wyróżnika, który zawęża tą formę pomocy do jednego resortu np. zdrowia i przeciwstawia innym dziedzinom. Właśnie dlatego wszelkie określenia zawierające w sobie termin "terapia" są nieadekwatne w pomocy zorientowanej na problem.
Dla mnie osobiście, takie myślenie o ludziach i ich problemach pociąga za sobą traktowanie wszystkich na zasadach równości, współpracy, wielodyscyplinarności, wieloresortowości i ogólnie pojętego podejścia zespołowego. Stanowi to bardziej przystającą do rzeczywistości koncepcję, niż tradycyjna terminologia medyczna "chorób psychicznych", które naprawdę są etiologicznie "wieloczynnikowe" i wymagają "wielodyscyplinarnych rozwiązań". Zespół, którego członkowie są w pełni świadomi swoich obowiązków zawodowych wynikających z kontraktu zawartego z pracodawcą, w pierwszej kolejności tworzą ludzie, a dopiero w drugiej kolejności specjaliści w rolach zawodowych. Przygotowanie zawodowe, umiejętności profesjonalne i cechy osobiste służą realizacji celów osobistych i całego zespołu.
Powyższą koncepcję można przedstawić obrazowo przy pomocy metafory. Na przykład opowieść o zającu i żółwiu niesie z sobą naukę o tym, jak ludzie mogą być "umocnieni" lub "obezwładniani" w zależności od tego, jaki styl i organizacja pracy zostanie przyjęta w placówce lub w ramach szkolenia w terapii rodzin, w relacji do innych lokalnych instytucji, w stosunku do zgłaszających się osób i rodzin, oraz w odniesieniu do zespołu współpracowników i stażystów.
Inna koncepcja jest szeroko znana. Podejście systemowe do pracy z rodziną odwołuje się do ogólnoludzkiej wiedzy, która oparta jest na doświadczeniu. Podejście systemowe traktuje jednostkę jako system lub podsystem rodziny albo innych grup społecznych. Rodzina jest systemem lub podsystemem szerszej zbiorowości społecznej. Wtedy, kiedy funkcjonowanie rodziny "zawodzi" i powstaje "problem", zostaje przyłączona do instytucji, która świadczy pomoc w rozwiązaniu tego problemu. Metody pracy z rodziną zostały dobrze rozwinięte w większości w ramach nurtu terapii rodzin. System rodzinny jest traktowany jako jednostka/przypadek całościowy. Do rodziny przypisany jest prowadzący pracownik w jednej placówce, którego zadaniem jest zintegrowanie całego systemu pomocy wielodyscyplinarnej i wieloresortowej, tam gdzie jest to konieczne i możliwe. Kiedy większa liczba placówek jest zaangażowana w sprawę danej rodziny, to niezbędne jest ustalenie, jaka powinna być z jednej strony niezbędna, a z drugiej strony wystarczająca sieć instytucji uczestniczących w "rozwiązaniu problemu" . Do tego potrzebna jest umiejętność współpracy i wzajemnego konsultowania się. (patrz bibliografia i rozdział poniżej, który to prezentuje)
Warte rozważenia jest również to, jak te koncepcje odnoszą się do innych teorii, którymi można się posługiwać w praktyce np. psychoanalityczną, teorią relacji z obiektem, behawioralną, poznawczą itp. W czym podejście systemowe wyróżnia się spośród innych? Uważam, że jest to bardziej sposób myślenia i działania w konkretnej sytuacji, a nie teoria (opisująca rzeczywistość psychologiczną). Raczej jest to sposób posługiwania się innymi technikami (opartymi na teoriach).
4. "Zespół instytucji"
Pozytywne myślenie zespołowe. W rejonie, który obsługuje Poradnia Dziecka i Rodziny w Motherwell, pojęcie "zespół instytucji" jest używane do zaakcentowania tego, że musimy pozytywnie myśleć o innych placówkach. Cechą charakterystyczną funkcjonowania zespołu jest "intencja wspólnego sortowania czegoś". Kiedy to się dzieje i działające służby społeczne są dobrze rozwinięte, organizacja współpracy bardziej przypomina "sieć połączeń", gdzie nie ma potrzeby częstego spotykania się, lecz wiele spraw można omówić na telefon. Chociaż spotkania mogą być niekiedy konieczne. Kiedy zdarzają się sytuacje, które są czasochłonne i angażują wiele osób, ważne jest , aby każdy wiedział na czym polega jego zadanie w danej sprawie.
Z punktu widzenia administracyjnego, w organizacji pracy danej placówki trzeba ustalić "przystanki końcowe", na których spotykają się każdego tygodnia pracownicy realizujący "linie działania" pozostałych instytucji. Trzeba wyznaczyć granicę zasięgu działania każdej placówki i zarazem punkty styku między nimi. Oczywiście bardziej wyspecjalizowana jednostka będzie obejmować obszar o większym zasięgu, niż placówka podstawowa, działająca na "pierwszej linii frontu". Na przykład nasz zespół Poradni Dziecka i Rodziny w Motherwell obsługuje ten sam obszar, który prowadzi Rejonowy Urząd Służb Społecznych. Jednakże działa w tym rejonie pięć terenowych biur służb społecznych, z którymi jesteśmy w bezpośrednim kontakcie. Im mniejszy zasięg działania placówki tym lepiej. Warto sprawdzić, czy własny resort podzielony jest na możliwie wiele zespołów działających w terenie. Kiedy zespoły składają się z pracowników o różnej specjalności, to ułatwia rozwiązanie powszechnego problemu, gdy ludzie o tej samej profesji realizują odmienne podejście do pracy w swoim zawodzie. W takim przypadku idealnie możnaby podjąć się rozwiązywania konfliktów interpersonalnych, jednak taka organizacja pracy oparta o podział terytorialny świadczenia usług chroni przed zamieszaniem i wzajemnym "podkopywaniem kompetencji" na tym samym obszarze działania.
Zorganizowanie "zespołu" instytucji wymaga istnienia różnego rodzaju " kanałów połączeń". O współpracy łatwo się mówi, lecz trudniej wprowadzić ją w czyn. Z reguły występują nieporozumienia, antypatie i otwarte konflikty między przedstawicielami różnych profesji i instytucji. Napędzane są one przez to, że inni z reguły stykają się z takimi przypadkami , które w innych placówkach "poszły źle", a nie z takimi, które się udały! Początkowo przy różnych okazjach potrzebne są wspólne spotkania choćby po to, aby mieć wystarczająco dużo czasu na poznanie się jako zwyczajni ludzie, nie tak oficjalnie, jak przy rozmowie telefonicznej lub listownej korespondencji. Gdy spotkanie ma służyć nawiązaniu ogólnych kontaktów między instytucjami, to niekorzystne może być dyskutowanie tylko na poziomie abstrakcyjnym. Z drugiej strony kiedy spotkanie poświęcone jest na omawianie konkretnego przypadku, to niekorzystne może być to, że dynamika i napięcie związane z "sytuacją problemową" ograniczają swobodną dyskusję. Każde spotkanie służy temu, aby było jednoznacznie powiedziane, co każda z instytucji ma do zrobienia w danym przypadku, w zakresie swoich kompetencji. Celem równoległym jest osiągnięcie takiego stanu, że przy negocjowaniu i "sortowaniu" między instytucji zakresu zadań i odpowiedzialności w konkretnym przypadku możliwy jest pełen wzajemnego szacunku, pozytywny kontakt między uczestnikami "międzyplacówkowego" spotkania.
Kiedy ustali się dobra relacja, często rozmowa telefoniczna i wiadomość listowna jest wystarczająca, a zarazem najbardziej ekonomiczna. Znowu, łatwo powiedzieć, jednak trzeba pamiętać jakiej uwagi i zaangażowania wymaga rozmowa przez telefon, aby osiągnąć pozytywny rezultat . W przypadku bardzo zajętych pracą lekarzy rodzinnych, pediatrów i innych specjalistów można liczyć jedynie na rozmowę telefoniczną. Jednak tam gdzie to konieczne i możliwe nie jest stratą czasu, jeżeli ktoś wie, jak to zrobić, aby zainteresować, zaprosić i starannie przygotować "międzyplacówkową" konferencję, dyskusję, konsultację przed przyjęciem skierowania, a czasem zamiast skierowania rodziny do placówki.
Podejmując takie podejście, trzeba pamiętać o normach etycznych, które obowiązują w różnych środowiskach zawodowych. Dotyczy to na przykład zachowania tajemnicy albo prawa zgłaszających się do wyboru specjalisty. Pojawia się pytanie, w którym momencie następuje naruszenie praw pacjenta do tajemnicy i wyboru świadczeniodawcy?
Jaka jest kultura i obyczajowość lokalna, kontekst instytucjonalny, system prawny itd.? W Anglii na przykład, istnieje odmienny system sądowniczy dla nieletnich przestępców w odróżnieniu od Szkocji. System angielski jest o wiele mniej adekwatny z punktu widzenia możliwości oddziaływania na nieletnich poprzez rodzinę, niż w ramach szkockiego systemu instytucji "kolegium rodzinnego", które wysłuchuje dzieci i podejmuje stosowne ustalenia z rodzicami. W Wielkiej Brytanii współpraca między instytucjami, chociaż zalecana odgórnie, jest całkowicie sprzeczna z polityką rządu polegającą na kreowaniu wolnorynkowej konkurencji w służbie zdrowia i innych służbach społecznych.
Każdy może spróbować zidentyfikować rolę, którą pełni jego placówka w relacji do innych instytucji. Na przykład, gdyby lokalne instytucje w Lanarkshire tworzyłyby drużynę futbolową, to moja Poradnia Dziecka i Rodziny grałaby na pozycji "libero", czyli zbierającego piłkę i rozgrywającego.
5. Podstawy dobrej praktyki.
Szeroki zakres problemów i praktyki. Mówi się w ten sposób, szczególnie w medycynie, jakby każdy problem człowieka mógł być "wydestylowany" z kontekstu ludzkiego życia w czystą jednostkę chorobową orzekaną w diagnozie, kategorię nozologiczną, do której stosuje się jedna recepta na zdrowie. Nawet jeżeli mamy do czynienia z wyraźnym zaburzeniem somatycznym w "prostej medycynie", to istnieją jeszcze inne aspekty praktyki klinicznej poza postawieniem diagnozy według klasyfikacji chorób i przepisaniem książkowej recepty, które są tak oczywiste, że mogą być uważane za rzecz oczywistą i dlatego często niedostrzegane. Kiedy mamy do czynienia z wyjątkowo trudnymi sytuacjami życiowymi, szaleństwem byłoby mówić, że wszystkie one mogą być potraktowane tylko jednym rodzajem terapii, w ramach jednej szkoły myślenia, albo jednym rodzajem techniki strategicznej. W praktyce prywatnej można uciec od tego dylematu w dziedzinę wąskiej specjalizacji. Jednak w świadczeniach realizowanych przez jednostki budżetowe, takich jak Poradnia Dziecka i Rodziny w Motherwell, gdzie podejście systemowe jest rutynowym sposobem pracy z rodziną znajdującą się w sytuacji problemowej. Zakres problemów i motywacja klientów, które musimy brać pod uwagę, a następnie opierać się w dalszym kontakcie obejmuje bardzo szeroki zakres spraw życiowych - zaczynając od wadliwej zastawki serca, a kończąc na wykorzystaniu seksualnym i sprawach opieki nad dzieckiem. W kontakcie z rodziną wymagane są specjalne umiejętności, które są rozwijane na "kursach terapii rodzin". Jednak podejście systemowe zakłada również uwzględnienie kontekstu pozostałych umiejętności, odnoszących się do zwykłych stosunków międzyludzkich w zespole i kontaktach z rodziną, które składają się na podstawę dobrej praktyki. W swoim artykule "Terapia rodziny: reszta portretu" opisałem terapię rodzin, jako zbiór złożony z około 90 elementów, w większości nie odnoszących się wyłącznie do tej dziedziny.
Jednak "zbiór podstawych elementów dobrej praktyki" jest potrzebny do własnej pracy z klientami placówek psychiatrycznej służby zdrowia oraz innych służb społecznych. W takiej dziedzinie, w której nie ma prostej i schematycznej terminologii na każdy problem oraz nie ma cudownej techniki terapeutycznej na wszystko, najlepszą ofertą do podzielenia się z innymi instytucjami funkcjonującymi w danym rejonie jest model podstaw dobrej praktyki, który może być zaprezentowany i wykorzystany przez inne placówki. Przez lata wytwarza się wspólnie wypracowany wysoki standard świadczeń w regionie. Przypominam, że jest to możliwe dzięki świadomej demistyfikacji żargonu terapeutycznego i rytuałów leczniczych, które stają się udziałem terapii rodzin oraz równego traktowania wszystkich instytucji i pracowników różnych specjalności.
W podsumowaniu można powiedzieć, że niektóre z podstawowych elementów dobrej "terapii", o których się nie wspomina, bo są traktowane jako oczywiste to: dojrzała osobowość, zrozumienie języka i obyczajów lokalnej społeczności, odpowiednie doświadczenie i kwalifikacje, organizowanie pracy, wyznaczanie terminów i ustalanie priorytetów zadań, umawianie się na spotkania, prowadzenie rozmów, pokierowanie zgłoszonym przypadkiem oraz praca na komputerze, pisanie listów, znajomość zasad etycznych, gabinet z podstawowym wyposażeniem biurowym, system ochrony przed przeszkadzaniem w pracy z zewnątrz, udzielanie sobie wzajemnego wsparcia i superwizja w pracy, stabilne więzi koleżeńskie, ustalenie "terapeuty" prowadzącego dany przypadek z uwzględnieniem czasu na urlop i wypoczynek, odpowiednia autonomia i samodzielność pracownika, ocena motywacji do szukania pomocy ze strony zgłaszających się osób, warunki lokalowe i otoczenie instytucjonalne, katamneza i informacja zwrotna od innych instytucji dotycząca konkretnych przypadków. Bardziej charakterystyczne elementy dla terapii rodzin to technologia "żywej superwizji" przy użyciu lustra jednostronnie przeźroczystego i sprzętu video, myślenie "systemowe" ukierunkowane na rozwiązanie problemu, odrębny program szkolenia, docenianie wartości spotkań z całą rodziną, robienie przerw na konsultację w zespole, formułowanie systemowych hipotez i interwencji, oraz planowanie badań naukowych na poziomie relacyjnym.
Dyskusja między uczestnikami warsztatu powinna dotyczyć liczby elementów będących podstawą dobrej praktyki, które występują w miejscu pracy lub innej lokalnej instytucji? Jakie elementy można uzupełnić lub poprawić? Na przykład robienie przerw w spotkaniach indywidualnych i rodzinnych jest możliwe według potrzeb prowadzącego rozmowę. W ramach lokalnego "zespołu" placówek - jak twoim zdaniem przedstawiciele innych placówek "widzą" i doświadczają twojego stylu pracy - na przykład przez to jak odpowiadasz na skierowania i prośbę o konsultację, jak rozmawiasz przez telefon, jak formułujesz pisemne opinie i listy służbowe?
6. Metoda pracy zespołowej.
Tak długo jak istnieją odpowiednie warunki pracy i dobre relacje w zespole, jesteśmy przekonani, że metody pracy zespołowej są na wagę złota. Nie potrzeba wyolbrzymiać roli certyfikatu w terapii rodzin, techniki pracy w dużym zespole pod superwizją z uprawnieniami, jako warunku niezbędnego, aby to zacząć robić. W rzeczywistości jeden kolega może być lepszy, niż wielki zespół. Złożoność zadań przy prowadzeniu spotkań z całą rodziną i organizacji współpracy "międzyinstytucjonalnej", zmaganie się z zagadnieniem funkcjonowania zespołu wielodyscyplinarnego, oraz szeroki zakres zgłaszanych problemów (szczególnie na prowincji gdzie nie ma warunków na wyspecjalizowanie się, bo trzeba zajmować się wszystkim) w rezultacie pomaga w życiu osobistym i rozwoju zawodowym. Wieloproblemowa praca w wielodyscyplinarnym zespole w ramach wieloinstytucjonalnej sieci odciąża od ograniczeń wynikających z wąskiej specjalizacji własnej profesji, ułatwia weryfikację efektów pracy, podnosi morale, stwarza warunki do treningu i szkolenia, oraz pomaga w informowaniu klientów na temat świadczonych usług oraz docieraniu z informacją na szczebel kierowniczy. Powoduje to wzrost efektywności w pracy, jest również ekonomiczne, uwalnia terminarz przyjęć od "nie swoich" przypadków. Oczywiście jest to także wspaniały sposób na dokształcanie się. Jednakże praca w zespole może być strasznym doświadczeniem. Jeżeli tak się dzieje, to nie stosujcie tego podejścia. Aktywne zespoły nie działają w próżni - każdy rodzaj spraw zawodowych i osobistych potrzeba brać pod uwagę, choćby po to, aby wyłączyć je spod "koleżeńskiej superwizji" na spotkaniach z rodzinami.
W Poradni Dziecka i Rodziny w Motherwell cenimy sobie ustaloną procedurę i organizację spotkań różnego typu ( z wyjątkiem sytuacji, kiedy tego nie przestrzegamy). W ramach tej struktury może rozwijać się różnorodność. sposobu pracy. Najważniejszym zebraniem zespołu jest cotygodniowa dyskusja nad rozdzieleniem zgłaszanych przypadków. Sprawdza się terminarz spotkań, aby upewnić się, że członkowie zespołu są właściwie przygotowani do wszystkich spotkań umówionych z małżeństwami i rodzinami. Posługujemy się standardową pięcioetapową procedurą sesji rodzinnych (rozmów zespołu z rodziną) - dyskusja zespołu przed sesją ( 10 minut włączając w to ważne spotkanie z rodziną w poczekalni i przeprowadzenie jej z poczekalni do sali spotkań), pierwsza połowa zasadniczej rozmowy z rodziną (terapeuta i rodzina rozmawiają obserwowani przez zespół - 45 minut), przerwa na konsultację zespołu ( 15 minut, w tym czasie rodzina przeprowadza również swoją konsultację) druga część rozmowy z rodziną ( 15 minut), dyskusja zespołu po sesji z rodziną (dodatkowe 5 minut).
Coraz częściej oferujemy konsultacje przypadków pracownikom z innych instytucji z naszego rejonu, którzy mają do czynienia ze sprawami rodzinnymi (szczególnie dotyczy to pracowników służb społecznych). Ponownie przydaje się ustrukturalizowany czas pracy, chociaż dzieje się to raczej nieformalnie. Jeden z nas prowadzi konsultację i jest głównym rozmówcą. Druga osoba zajmuje pozycję konsultanta dla osoby konsultującej ( robiąc przerwy na konsultacje zwykle w tym samym pokoju ). Jednak ważne jest, aby wcześniej posiadać stosowne dokumenty, z którymi można się zapoznać i przedyskutować itp. Oczekujemy, że przełożeni placówek "frontowych" zgłoszą się i wniosą swoje opinie i sugestie. Należy odróżnić konsultację dla pracowników z innych placówek od sytuacji omawiania przypadku na przykład przy zaproszeniu do pracy z rodziną. Zawsze robimy podsumowanie dyskusji w liście, który przesyłamy zainteresowanym. Pisanie listów prostymi słowami, bez żargonu specjalistycznego, ze stosowną kopią dla instytucji i często też dla rodzin, jest ważną, choć niedocenianą powszechnie umiejętnością w pracy z rodziną.
Zakończenie
W tym artykule został przedstawiony zarys rozwoju świadczeń na rzecz zdrowia psychicznego dzieci, młodzieży i ich rodzin, z początkowo minimalnymi zasobami, na "znakomitych peryferiach". Opisałem ogólny kontekst naszej pracy (geografia, usługi zdrowotne i pomocowe w naszym regionie, warunki pracy), kilka inspiracji, ale jedno wspólne zadanie ( organizacja systemu pomocowego w porównaniu do centrów, społeczność lokalna będąca naszym "instytucjonalnym" wyznacznikiem zadań, demedykalizacja i demistyfikacja, które są potrzebne i konieczne), kilka koncepcji teoretycznych (ujęcie cybernetyczne, problemy życiowe, podejście systemowe do rodziny, obecnie nazywane jako praktyka systemowa), idea "zespołu instytucji" świadczących usługi pomocowe (praca w pokrywającym się obszarze, wzajemne kontakty i związki ogólne i odnoszące się do konkretnych przypadków), oraz wszystko, to na czym opierają się nasze usługi pomocowe ze zwróceniem uwagi na podstawy dobrej praktyki, budowanie zespołu i metod pracy zespołowej.
Bibliografia:
Adams, P & Mylander, M (1993) Gesundheit! Healing Arts Press: Rochester USA.
Bailey, A (1997) TalkWorks: How to Get More Out of Life Through Better Conversations. BT Forum, British Telecommunications (UK Freefone 0800 800 808; at BT CiB, Freepost (SWB195), BRISTOL BS1 4BR)
Baran, D (1993) From periphery to peripheries of excellence. CONTEXT (Autumn), 16, 20-22
Carpenter, J & Treacher, A (1993) Working together. Chapter 10 (pp204-223) in: Using Family Therapy in the 1990s. Basil Blackwell: London.
Child, N (1987) Who needs an in-patient unit? A family systems perspective. AFT Newsletter, 7, 7-9
Child, N (1989) The myth of hysteria as illness Letter in British Journal of Psychiatry, 155, 865-866.
Child, N (1989) Family therapy: the rest of the picture Journal of Family Therapy, 11, 281-296
Child, N (1991) Quality thinking and a formula they [managers] can't refuse Psychiatric Bulletin of Royal College of Psychiatrists, 15, 476-477.
Child, N. (1992) Finding a philosophy that fits. Letter in Journal of Family Therapy, 14, 225-7
Child N (1994a) Family therapy and professionalism. CONTEXT (Summer), 19, 4-6
Child N (1994b) In the media: A Door to Open or Shut? CONTEXT (Summer), 19, 29-30
Child N (1996a) How true story telling lost its place. CONTEXT (Autumn), 28, 34-37
Child N (1996b) Possessing the key: enchanting work. CONTEXT (December), 29, 14-19
Child, N (1997) Celebrating audience. CONTEXT (December), 34, 14-15
Child, N (1998) Ill-logical thinking in child psychiatry. In Press.
Csikszentmihalyi, M (1992) Flow: The Psychology of Happiness. Rider: London
Ellenberger, H. F. (1970) The Discovery of the Unconscious: The History and Evolution of Dynamic Psychiatry. Basic Books: USA & Fontana: London
Imber Black, E (1988) Families and Wider Systems: A Family Therapist's Guide Through the Labyrinth. New York: Guilford Press.
Jones, E (1993) Family Systems Therapy: Developments in the Milan-Systemic Therapies. Wiley: Chichester
Macmurray, J. (1932) Freedom in the Modern World. Faber
Macmurray, J. (1935) Reason and Emotion. Faber
Macmurray, J. (1957) Self as Agent. Faber
Macmurray, J. (1961) Persons in Relation. Faber
Pocock, D (1995) Searching for a better story: harnessing modern and postmodern positions in family therapy. Journal of Family Therapy, 17, 149-174.
Skynner, R (1987) Explorations With Families: Group Analysis and Family Therapy. (Ed: John Schlapobersky). London: Routledge.
Taylor, D C (1982) The components of sickness: diseases, illnesses and predicaments In One Child (eds Apley and Ounsted) pp 1-13. London: Heineman.
White, M (1995) Re-Authoring Lives: Interviews and Essays. Dulwich Centre Publications: Australia
Pierwsza wersja: sierpień 1991; aktualizacja wrzesień 1998
Tłumaczenie: Dariusz Baran; Rzeszów październik/listopad 1998
"Znakomite peryferie"
Nick Child
Wprowadzenie
Po ukończeniu studiów medycznych i specjalizacji psychiatrycznej w Edynburgu (Szkocja) od siedemnastu lat pracuję jako psychiatra dziecięcy i rodzinny w „Child and Family Clinic” (Poradnia zdrowia psychicznego dla dzieci i ich rodzin) w Motherwell (Region Lanarkshire), która jest częścią publicznej służby zdrowia. Tytułowy zwrot "znakomite peryferia" wyraża myśl, że placówki funkcjonujące na prowincji mogą być równie znakomite, jak wybitne ośrodki w wielkich centrach.
To co chciałbym zaprezentować w tym artykule jest w większości dla wszystkich oczywiste i zapewne mało oryginalne. Artykuł przedstawia przykład dobrze zorganizowanej psychiatrii środowiskowej, który jest jednym z wielu możliwych. Nie wygłaszam tutaj prawd absolutnych. Jeżeli czytelnikowi będzie odpowiadało coś innego może się ze mną nie zgodzić i wykorzystać to na swój sposób. Ten materiał został przygotowany w związku z międzynarodowym kongresem Światowej Federacji Zdrowia Psychicznego Rady Europejskiej, który odbył się w Pradze w 1991 roku. Tematem kongresu było Zdrowie Systemów Rodzinnych. W ramach ustalonej na kongresie konwencji , materiał ten był prezentowany dla uczestników zajęć warsztatowych z przewidzianym czasem na dyskusję w parach, co miało ułatwić zrozumienie zagadnienia, odkryć podobieństwa i różnice kontekstu instytucjonalnego w miejscu pracy, zaproponować właściwe dla lokalnych warunków sposoby funkcjonowania placówek zdrowia psychicznego dziecka i młodzieży itp. Brakowało czasu na wchodzenie w szczegóły dotyczące klinicznej pracy z rodziną. Podsumowując, gdyby czytelnik zobaczył nasz zespół przy pracy z rodziną poradni, to mógłby zapewne odnieść wrażenie, że ma do czynienia z typowym w terapii rodzin konsultującym się na bieżąco zespołem. Większość z tego co robimy stanowi mieszaninę szkoły mediolańskiej i szkoły brytyjskiej Robina Skynnera. Jednak świadcząc szerokie usługi w zakresie zdrowia psychicznego musimy pracować w sposób bardziej zorientowany na zgłaszany problem, twórczy, urozmaicony i otwarty na zmiany. Nazywamy to podejściem systemowym w pracy z rodziną, a nie terapią rodzin, ponieważ pojęcie "terapia" jest terminem medycznym i mistyfikującym. Pracujemy nie tylko z rodzinami, ale także z innymi systemami. Obecnie określilibyśmy swoją specjalność zawodową jako praktycy systemowi, stosujący podejście systemowe w swojej specjalności zawodowej. Dlatego nie uważamy siebie za terapeutów rodzin.
1. Ogólny kontekst funkcjonowania Poradni Dziecka i Rodziny w Motherwell.
Geografia: Region Lanarkshire położony jest na wschód i południe od dużego ośrodka przemysłowego Glasgow, czterdzieści minut jazdy autostradą od strony Edynburga. Oba miasta uważane są za "wybitne centra". Region stanowi mieszaninę podupadających przemysłowych miast, małych miasteczek, nowych osiedli i obszarów rolniczych. Pracuję w małym wielodyscyplinarnym zespole, który świadczy usługi w jednym z trzech rejonów w regionie (każdy z liczbą ludności około 200.000). Mieścimy się w przytulnym budynku, który wspólnie dzielimy z podobnymi do naszego zespołami obsługującymi pozostałe rejony. W związku z nową reorganizacją administracji planowanej w 1999 roku i podziałem na Południowy i Północny Lanarkshire. Po dwa zespoły będą obsługiwały każdy z subregionów. Zespół, w którym pracuję będzie obejmował część zurbanizowaną z ludnością około 150 000 mieszkańców .
Świadczenia zdrowotne, edukacyjne, opiekuńcze i inne w regionie: Dopiero w 1991 roku po wielu latach wzlotów i upadków udało się skompletować "minimalny i podstawowy" stan zatrudnienia w naszym zespole, który tworzą: pracownik służb społecznych (odpowiednik opiekuna społecznego, pedagoga i kuratora), psycholog kliniczny, pielęgniarka psychiatryczna, psychoterapeuta dziecięcy i młodzieżowy, psychiatra oraz sekretarka i czasami do zespołu przyłączają się stażyści każdej ze specjalności.
Kto jeszcze obsługuje nasz rejon? Wielka Brytania jest nadal państwem opiekuńczym (pomimo radykalnych cięć budżetowych i zmian, które przeprowadziła Margaret Thatcher w latach osiemdziesiątych); Lanarkshire jest regionem podupadłym z wysoką stopą bezrobocia, w którym żyją ludzie zahartowani do życia w trudnych warunkach, z otwartym sercem, w większości o socjalistycznych poglądach. Do naszego regionu przybyło wielu emigrantów z Europy Wschodniej. W związku z tym jest bardzo mało prywatnych gabinetów lekarskich i prywatnych szkół. Nawet wielkie zmiany organizacyjne przeprowadzane przez rząd w kierunku urynkowienia służby zdrowia i systemu opiekuńczego nie dopuszczają wycofania się z zasady powszechnego i bezpłatnego dostępu do świadczeń medycznych, edukacji i pomocy społecznej. Świadczenia zdrowotne finansowane są z dwóch źródeł: przez administrację rządową w ramach państwowej służby zdrowia ( lekarze praktyki ogólnej znani jako "lekarze rodzinni", szpitale oraz inne placówki specjalistyczne, które razem są kierowane przez Zarząd Zdrowia Lanarkshire), oraz przez lokalny samorząd - Radę Regionu Strathclyde. O tym regionie mówiło się, że był największym regionem samorządowym w Europie. Region został podzielony na pół. Być może celowo został zdezorganizowany. Pociągnęło to za sobą rozerwanie naszych połączeń w zespołowej współpracy w kręgu różnych instytucji. W naszym pomniejszonym rejonie funkcjonuje około 80 lekarzy praktyki ogólnej nazywanych "lekarzami rodzinnymi", którzy pracują głównie w lokalnych ośrodkach zdrowia z pielęgniarkami i pracownikami środowiskowymi; 70 opiekunów społecznych działających w trzech biurach środowiskowych + Dzienny Ośrodek Orzecznictwa w Pomocy Społecznej + oraz innego typu usługi służb społecznych; 17 psychologów wychowawczych, którzy obsługują liczną grupę szkół; funkcjonuje jeden Ogólny Szpital Rejonowy (z oddziałem pediatrycznym oraz niewielkim personelem szpitalnej opieki społecznej którzy podejmują się wielu zadań, które w innym przypadku musielibyśmy podejmować sami np. próby samobójcze u młodzieży); jeden szpital psychiatryczny dla dorosłych (włączając w to 6 konsultantów psychiatrycznych w rejonie, psychologów klinicznych dla dorosłych, środowiskowe pielęgniarki psychiatryczne i psychiatryczny oddział dzienny zlokalizowany w bliskim sąsiedztwie razem z CMHT, czyli ośrodkiem psychoterapii dla dorosłych, który powstał ostatnio.
Praca: Nasze zadanie nie polega na urządzeniu sobie gabinetu prywatnego licząc na to, że zawsze znajdzie się garstka pacjentów, którzy będą za to płacić, co jest proste i można robić niewiele na rzecz promocji zdrowia psychicznego w szerokiej społeczności. Podobnie jak w przypadku większości brytyjskich placówek zdrowia psychicznego dla dzieci i rodzin naszym głównym zadaniem jest przyjmowanie zgłoszeń kierowanych do nas. Na około 200 skierowań rocznie, 50% pochodzi od lekarzy rodzinnych (GP), a większość naszego czasu poświęcamy na prowadzenie wspólnych sesji rodzinnych, superwizję w zespole, spotkania organizacyjne, telefonowanie, pisanie dokumentacji i listów itd. Jednak naszym faktycznym zadaniem jest świadczenie rozległych usług zdrowotnych dla dzieci i młodzieży w naszym rejonie. Przed nami stoi ogromna "góra" zadań! Biorąc pod uwagę zwyczajowe określenie "zaburzeń psychicznych" to jest około 6000 dzieci i 1500 młodzieży z zaburzeniami. Jeżeli wziąć pod uwagę, że żyją oni w rodzinach, wtedy otrzymujemy około 20,000 osób, członków rodzin uwikłanych w te problemy. Nie mówiąc już o podejściu bardziej twórczym, które polega na zajęciu się całościowo promocją "zdrowia psychicznego", a nie tylko wybranymi przypadkami? Istnieje angielskie powiedzenie o "górach i kretach" - jesteśmy jak kret, który ma do przekopania całą górę.
2. Kilka inspiracji, ale jedynie jedna zdemistyfikowana praca.
Porównajmy znowu nasz skromny zespół, ogrom zadań i liczebność mieszkańców. Nie mamy do dyspozycji oddziału dziennego lub zamkniętego w naszym regionie; nie ma dodatkowych specjalistów zajmujących się zdrowiem psychicznym młodzieży, ośrodków psychoterapii, ani innych placówek specjalistycznych dla tej grupy wiekowej. Mamy więc do czynienia z szerokim zakresem różnorodnych problemów. Naszą rolę można porównać do funkcji jaką pełni "brama". (O ile to możliwe zatrzymujemy "na bramie" pacjentów i nie przepuszczamy ich dalej do zamkniętego leczenia psychiatrycznego). Minimalny liczebnie personel powołany jest do odpowiadania na potrzeby "lokalnej społeczności" z jednej strony rodzin z problemem albo z drugiej strony pracowników innych instytucji. Jednakże w praktyce nie jesteśmy w stanie funkcjonować na zasadzie "otwartych drzwi" dla rodzin z każdym problemem. Nasza praca wymaga dużego samozaparcia. Istnieją jednak korzyści z tego, że w naszym regionie słabą są rozwinięte specjalistyczne świadczenia zdrowotne i opiekuńcze. Brak specjalistycznego zaplecza stanowił inspirację do rozwoju wszechstronnych świadczeń. Na dziewiczych terenach nie ma konfliktu między starym i nowym oraz nie ma rywalizacji w podejściu do zdrowia psychicznego. Można powiedzieć, że są dobre warunki do krzewienia się "monopolu" i "totalitaryzmu"!
Jakie zadania instytucjonalne mają priorytet? Chociaż Poradnia Dziecka i Rodziny w Motherwell przyjmuje stażystów, to zadowoleni jesteśmy z tego, że nie pełnimy roli "ośrodka szkoleniowego" tak jak renomowane centra akademickie, albo zamknięte oddziały psychiatryczne będące częścią rozbudowanych klinik w ramach dużych szpitali, prowadzących zajęcia akademickie z ciągłym programem szkoleniowym, organizowaniem treningów, spotkań lokalnych i narodowych komitetów naukowych, konferencji, oraz innych dodatkowych kursów, a przy tym realizujące jeszcze badania naukowe . Z mojego punktu widzenia, te dodatkowe przedsięwzięcia organizacyjne wymagają od kolegi pracującego w "centrum" wykonania sześciokrotnie większej pracy w porównaniu z moją jedyną działką, jaką jest świadczenie usług zdrowotnych. Tam gdzie kolega z "centrum" jest przede wszystkim skrępowany tymi wszystkimi wymaganiami ze strony instytucji "centrum", osoba pracująca na "peryferiach" jest przede wszystkim łatwo dostępna i zorientowana na pracę z klientem i kontaktem z innymi placówkami. Można powiedzieć, że moim "zleceniodawcą" jest społeczność lokalna. Dodatkowa korzyść z "peryferyjności" polega na tym, że łatwiej jest przekroczyć zawodowe etykiety i bariery, a przez to można pójść dalej, w tym co jest pożyteczne i rzeczywiście dobrze funkcjonuje w praktyce.
Demedykalizacja i demistyfikacja. Naszym myślą przewodnią w pracy jest demedykalizacja. Spieram się (zobacz bibliografia) z poglądami tych psychiatrów dziecięcych, którzy usiłują dopasować wszystko co się rusza do "Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób"!. Skoro wiemy, że mamy do czynienia z wielowymiarowym zjawiskiem, to oznacza, że nasze pole działania musi być wielodyscyplinarne i wieloinstytucjonalne. Jeżeli wiadomo, że kluczowym czynnikiem w etiologii choroby jest (czasem wyłącznie) "sytuacja problemowa " i "relacje międzyludzkie" (szczególnie związki rodzinne), to oznacza, że nie poruszamy się tylko w rzeczywistości biomedycznej choroby. Dlatego definicje medyczne są wadliwe. Być może najlepsze są określenia wyrażone w prostym codziennym języku (np. zaburzenie zachowania można potocznie opisać jako nieposłuszeństwo, albo zachowanie będące poza kontrolą dorosłych itp.). Zamiast specjalistycznego i niezrozumiałego języka proponuję, aby przygotowanie lekarsko-psychiatryczne polegało z definicji na umiejętności diagnozowania "zdrowia" oraz wymagało zwrócenia uwagi na zrozumienie i pomoc w "problemach życiowych" i "trudnych sytuacjach". Ponownie odkrywamy, że język potoczny jest najlepszy do tego. Analogicznie w innych specjalnościach można inaczej określić zadania: kuratorzy i pedagodzy mogą ustalać, kiedy robienie wywiadu środowiskowego i ocena funkcjonowania rodziny jest zbędna; psycholodzy mogą stwierdzić, że żadne specjalne testy oraz metody psychoedukacyjne lub terapeutyczne nie są w danym przypadku potrzebne. Nawet pojęcie "terapia" nie jest przez nas używane, ponieważ znaczenie jest niejasne, medyczne, mistyfikujące, zaciemniające i nieakceptowane przez ludzi spoza środowiska medycznego. Jednak bywają takie sytuacje, kiedy ludzie są tak obciążeni "problemem", że oczekują zajęcia się nim na sposób biomedyczny! Tak więc nasza "góra zadań" jest górą, dzieloną z innymi specjalnościami i placówkami.
Zadanie pomocy w "problemach życiowych" realizowane jest przez wszystkich i przez nikogo. 95% rodzin nie potrzebuje specjalnej pomocy, ponieważ radzą sobie w podejmowaniu zadań życiowych bez udziału profesjonalistów. Być może właśnie dlatego "prowincjonalność" ułatwia nam dostrzeżenie tego faktu i odejście od określeń wyłącznie lekarskich oraz demistyfikujących. Zadaniem "centrum" bywa coś wręcz przeciwnego: rozwijać i utrzymywać "mistyfikację" w kręgu wtajemniczonych osób określonej profesji. Zadaniem "elity" jest dokonywać zmian powoli i wyłącznie wtedy, kiedy to jest wymuszone czymś nowym. Być może oba sprzeczne ze sobą podejścia są częścią jednego systemu.
Uczestnicy mają w parach przedyskutować własne rozumienie tych zależności i porównać z jakimi warunkami mają do czynienia u siebie, liczba zadań przypadających w pracy na jedną osobę, możliwości mówienia wprost o mistyfikacji?
3. Koncepcje teoretyczne.
Koncepcje teoretyczne mają również swoją wartość. Z założenia można nie lubić abstrakcyjnych teorii. Jednak muszę stwierdzić, że w rzeczywistości zawsze opieram się w swojej pracy na jakiejś teorii. O koncepcjach teoretycznych mówi się na konferencjach i czyta w literaturze przyjmując treść dla siebie i używając jej w swojej pracy. Zauważyłem, że w pierwszych latach mojej praktyki w Lanarkshire, koncepcje teoretyczne były mi bardzo potrzebne, będąc wyraźnym drogowskazem, kiedy pracowałem w osamotnieniu i niesprzyjających warunkach. Jednak kiedy do poradni przybyli nowi koledzy wnosząc ze sobą nowe spojrzenie, to zajmowanie się przypadkami w praktyce sprawiło, że koncepcje teoretyczne straciły na znaczeniu i mogły być zapomniane. Tak dzieje się z planami urbanistów i architektów, kiedy żywi ludzie zasiedlają domy i osiedla, które istniały wcześniej tylko w wyobraźni i na papierze. W związku z tym, że na studiach medycznych i specjalizacji psychiatrycznej nie otrzymałem odpowiednich do potrzeb pracy w poradni zdrowia psychicznego dziecka i rodziny podstaw teoretycznych moja osobista teoria musiała być zapożyczona spoza z innych dziedzin. W budowaniu koncepcji teoretycznej mojej pracy wsparcie przyszło ze strony książek raczej mało znanego filizofa szkockiego John Macmurray'a: "Self as Agent" oraz "Persons in Relation".
Jego rozważania prezentują raczej model cybernetyczny , który nawiązuje do teorii prostych systemów. Mowa jest o ludziach z ich zadaniami i problemami życiowymi; o jednej osobie lub więcej, które znajdują swoje rozwiązania, oraz o "osobie wewnętrznej", (odpowiednik pojęcia osobowości w psychologii). Można być w konflikcie międzyosobowym i wewnątrzosobowym. Te konflikty stają się problemem samym w sobie, przejawiają się w sposób bezpośredni lub ukryty, wymagają metod rozwiązywania konfliktów odpowiednio dla zewnątrz- i wewnątrzosobowych. Rozwiązywanie konfliktów realizuje się poprzez proces "wzmacniania" (pomaganie w tym, aby osoba samodzielnie poradziła sobie z własnym problemem) albo proces "odciążenia" (ktoś inny przejmuje na siebie problem), ale również często dokonuje się proces "obezwładniania", czyli zablokowania. Mówiąc w skrócie, problemy są rozwiązywane poprzez "zintegrowane", zaś podtrzymywane poprzez "niezintegrowane" rozwiązania. Oczywiście z systemowego punktu widzenia systemowego, niektóre problemy są same w sobie rozwiązaniami.
W oparciu o powyższe założenia dokonałem połączenia "problemów rodzinnych" poprzez kluczowe placówki służące dzieciom, z wielodyscyplinarnym zespołem składającym się z psychiatry, pedagoga (social worker) i psychologa. Problemy z dziećmi występują w trzech zasadniczych kategoriach - "złe dziecko" (potrzeba kontroli społecznej), "ociężałe dziecko" (potrzeba działań rozwojowych i edukacyjnych), oraz "chore" lub "zaburzone psychicznie" (potrzeba opieki medycznej i psychiatrycznej). To odzwierciedla w naszej kulturze (Wielka Brytania) trzy główne instytucje pomocowe, każda z bezpłatnym dostępem do świadczeń pokrywanym z budżetu państwa: system opiekuńczo-prewencyjny, szkoły specjalne oraz formy zajęć reedukacyjnych przy wsparciu ze strony psychologów wychowawczych), oraz system świadczeń zdrowotnych. W naszym przypadku poradnia jest utrzymywana wspólnie przez samorząd lokalny i rządową administrację służby zdrowia. Specjalistyczne usługi świadczone przez trzy rodzaje placówek pierwszego kontaktu pomocowego mają swoje odzwierciedlenie w zespole naszej poradni (lekarz, psycholog, pedagog). Każdy pracownik odpowiada za utrzymywanie kontaktu z odpowiednimi placówkami swojego resortu oraz rozlicza się ze swojej pracy w pionie superwizji zawodowej.
Jednakże, jak zostało to wcześniej powiedziane, każdy "specjalista" w zespole nie ma konkurować z innymi o wyróżnienie i dominację jego specjalności - jak to odbywa się w "centrach". Jego zadaniem jest integrowanie swoich kompetencji zawodowych z innymi, tak aby bardziej efektywnie zdiagnozować brak choroby somatycznej w ujęciu biomedycznym, stwierdzić brak zaburzeń rozwojowych i potrzeby kształcenia specjalnego w edukacji, oraz zdecydować o braku konieczności wprowadzania nadzoru kuratoryjnego w kwestii tego, czy rodzice stosują właściwą opiekę nad dzieckiem. Kiedy każdy jest na swoim miejscu dzięki ustalonym zasadom (chociaż nie zawsze nazwanym po imieniu) otwiera się pole współpracy w budowaniu hipotez, na czym polega zgłaszany problem. Problem, to dziedzina, która przynależy do każdego po trochu i zarazem do nikogo wyłącznie. Stwarza to możliwości zaangażowania w pomoc rozwiązania problemu innych specjalistów, inne placówki i instytucje (niekoniecznie z tego samego resortu, oczywiście). Wtedy realizuje się to, co można określić jako pracę rodzinno-systemową. Właściwie to ta dziedzina nie ma swojej nazwy. Może zostać zmistyfikowana przez nadanie wyróżnika, który zawęża tą formę pomocy do jednego resortu np. zdrowia i przeciwstawia innym dziedzinom. Właśnie dlatego wszelkie określenia zawierające w sobie termin "terapia" są nieadekwatne w pomocy zorientowanej na problem.
Dla mnie osobiście, takie myślenie o ludziach i ich problemach pociąga za sobą traktowanie wszystkich na zasadach równości, współpracy, wielodyscyplinarności, wieloresortowości i ogólnie pojętego podejścia zespołowego. Stanowi to bardziej przystającą do rzeczywistości koncepcję, niż tradycyjna terminologia medyczna "chorób psychicznych", które naprawdę są etiologicznie "wieloczynnikowe" i wymagają "wielodyscyplinarnych rozwiązań". Zespół, którego członkowie są w pełni świadomi swoich obowiązków zawodowych wynikających z kontraktu zawartego z pracodawcą, w pierwszej kolejności tworzą ludzie, a dopiero w drugiej kolejności specjaliści w rolach zawodowych. Przygotowanie zawodowe, umiejętności profesjonalne i cechy osobiste służą realizacji celów osobistych i całego zespołu.
Powyższą koncepcję można przedstawić obrazowo przy pomocy metafory. Na przykład opowieść o zającu i żółwiu niesie z sobą naukę o tym, jak ludzie mogą być "umocnieni" lub "obezwładniani" w zależności od tego, jaki styl i organizacja pracy zostanie przyjęta w placówce lub w ramach szkolenia w terapii rodzin, w relacji do innych lokalnych instytucji, w stosunku do zgłaszających się osób i rodzin, oraz w odniesieniu do zespołu współpracowników i stażystów.
Inna koncepcja jest szeroko znana. Podejście systemowe do pracy z rodziną odwołuje się do ogólnoludzkiej wiedzy, która oparta jest na doświadczeniu. Podejście systemowe traktuje jednostkę jako system lub podsystem rodziny albo innych grup społecznych. Rodzina jest systemem lub podsystemem szerszej zbiorowości społecznej. Wtedy, kiedy funkcjonowanie rodziny "zawodzi" i powstaje "problem", zostaje przyłączona do instytucji, która świadczy pomoc w rozwiązaniu tego problemu. Metody pracy z rodziną zostały dobrze rozwinięte w większości w ramach nurtu terapii rodzin. System rodzinny jest traktowany jako jednostka/przypadek całościowy. Do rodziny przypisany jest prowadzący pracownik w jednej placówce, którego zadaniem jest zintegrowanie całego systemu pomocy wielodyscyplinarnej i wieloresortowej, tam gdzie jest to konieczne i możliwe. Kiedy większa liczba placówek jest zaangażowana w sprawę danej rodziny, to niezbędne jest ustalenie, jaka powinna być z jednej strony niezbędna, a z drugiej strony wystarczająca sieć instytucji uczestniczących w "rozwiązaniu problemu" . Do tego potrzebna jest umiejętność współpracy i wzajemnego konsultowania się. (patrz bibliografia i rozdział poniżej, który to prezentuje)
Warte rozważenia jest również to, jak te koncepcje odnoszą się do innych teorii, którymi można się posługiwać w praktyce np. psychoanalityczną, teorią relacji z obiektem, behawioralną, poznawczą itp. W czym podejście systemowe wyróżnia się spośród innych? Uważam, że jest to bardziej sposób myślenia i działania w konkretnej sytuacji, a nie teoria (opisująca rzeczywistość psychologiczną). Raczej jest to sposób posługiwania się innymi technikami (opartymi na teoriach).
4. "Zespół instytucji"
Pozytywne myślenie zespołowe. W rejonie, który obsługuje Poradnia Dziecka i Rodziny w Motherwell, pojęcie "zespół instytucji" jest używane do zaakcentowania tego, że musimy pozytywnie myśleć o innych placówkach. Cechą charakterystyczną funkcjonowania zespołu jest "intencja wspólnego sortowania czegoś". Kiedy to się dzieje i działające służby społeczne są dobrze rozwinięte, organizacja współpracy bardziej przypomina "sieć połączeń", gdzie nie ma potrzeby częstego spotykania się, lecz wiele spraw można omówić na telefon. Chociaż spotkania mogą być niekiedy konieczne. Kiedy zdarzają się sytuacje, które są czasochłonne i angażują wiele osób, ważne jest , aby każdy wiedział na czym polega jego zadanie w danej sprawie.
Z punktu widzenia administracyjnego, w organizacji pracy danej placówki trzeba ustalić "przystanki końcowe", na których spotykają się każdego tygodnia pracownicy realizujący "linie działania" pozostałych instytucji. Trzeba wyznaczyć granicę zasięgu działania każdej placówki i zarazem punkty styku między nimi. Oczywiście bardziej wyspecjalizowana jednostka będzie obejmować obszar o większym zasięgu, niż placówka podstawowa, działająca na "pierwszej linii frontu". Na przykład nasz zespół Poradni Dziecka i Rodziny w Motherwell obsługuje ten sam obszar, który prowadzi Rejonowy Urząd Służb Społecznych. Jednakże działa w tym rejonie pięć terenowych biur służb społecznych, z którymi jesteśmy w bezpośrednim kontakcie. Im mniejszy zasięg działania placówki tym lepiej. Warto sprawdzić, czy własny resort podzielony jest na możliwie wiele zespołów działających w terenie. Kiedy zespoły składają się z pracowników o różnej specjalności, to ułatwia rozwiązanie powszechnego problemu, gdy ludzie o tej samej profesji realizują odmienne podejście do pracy w swoim zawodzie. W takim przypadku idealnie możnaby podjąć się rozwiązywania konfliktów interpersonalnych, jednak taka organizacja pracy oparta o podział terytorialny świadczenia usług chroni przed zamieszaniem i wzajemnym "podkopywaniem kompetencji" na tym samym obszarze działania.
Zorganizowanie "zespołu" instytucji wymaga istnienia różnego rodzaju " kanałów połączeń". O współpracy łatwo się mówi, lecz trudniej wprowadzić ją w czyn. Z reguły występują nieporozumienia, antypatie i otwarte konflikty między przedstawicielami różnych profesji i instytucji. Napędzane są one przez to, że inni z reguły stykają się z takimi przypadkami , które w innych placówkach "poszły źle", a nie z takimi, które się udały! Początkowo przy różnych okazjach potrzebne są wspólne spotkania choćby po to, aby mieć wystarczająco dużo czasu na poznanie się jako zwyczajni ludzie, nie tak oficjalnie, jak przy rozmowie telefonicznej lub listownej korespondencji. Gdy spotkanie ma służyć nawiązaniu ogólnych kontaktów między instytucjami, to niekorzystne może być dyskutowanie tylko na poziomie abstrakcyjnym. Z drugiej strony kiedy spotkanie poświęcone jest na omawianie konkretnego przypadku, to niekorzystne może być to, że dynamika i napięcie związane z "sytuacją problemową" ograniczają swobodną dyskusję. Każde spotkanie służy temu, aby było jednoznacznie powiedziane, co każda z instytucji ma do zrobienia w danym przypadku, w zakresie swoich kompetencji. Celem równoległym jest osiągnięcie takiego stanu, że przy negocjowaniu i "sortowaniu" między instytucji zakresu zadań i odpowiedzialności w konkretnym przypadku możliwy jest pełen wzajemnego szacunku, pozytywny kontakt między uczestnikami "międzyplacówkowego" spotkania.
Kiedy ustali się dobra relacja, często rozmowa telefoniczna i wiadomość listowna jest wystarczająca, a zarazem najbardziej ekonomiczna. Znowu, łatwo powiedzieć, jednak trzeba pamiętać jakiej uwagi i zaangażowania wymaga rozmowa przez telefon, aby osiągnąć pozytywny rezultat . W przypadku bardzo zajętych pracą lekarzy rodzinnych, pediatrów i innych specjalistów można liczyć jedynie na rozmowę telefoniczną. Jednak tam gdzie to konieczne i możliwe nie jest stratą czasu, jeżeli ktoś wie, jak to zrobić, aby zainteresować, zaprosić i starannie przygotować "międzyplacówkową" konferencję, dyskusję, konsultację przed przyjęciem skierowania, a czasem zamiast skierowania rodziny do placówki.
Podejmując takie podejście, trzeba pamiętać o normach etycznych, które obowiązują w różnych środowiskach zawodowych. Dotyczy to na przykład zachowania tajemnicy albo prawa zgłaszających się do wyboru specjalisty. Pojawia się pytanie, w którym momencie następuje naruszenie praw pacjenta do tajemnicy i wyboru świadczeniodawcy?
Jaka jest kultura i obyczajowość lokalna, kontekst instytucjonalny, system prawny itd.? W Anglii na przykład, istnieje odmienny system sądowniczy dla nieletnich przestępców w odróżnieniu od Szkocji. System angielski jest o wiele mniej adekwatny z punktu widzenia możliwości oddziaływania na nieletnich poprzez rodzinę, niż w ramach szkockiego systemu instytucji "kolegium rodzinnego", które wysłuchuje dzieci i podejmuje stosowne ustalenia z rodzicami. W Wielkiej Brytanii współpraca między instytucjami, chociaż zalecana odgórnie, jest całkowicie sprzeczna z polityką rządu polegającą na kreowaniu wolnorynkowej konkurencji w służbie zdrowia i innych służbach społecznych.
Każdy może spróbować zidentyfikować rolę, którą pełni jego placówka w relacji do innych instytucji. Na przykład, gdyby lokalne instytucje w Lanarkshire tworzyłyby drużynę futbolową, to moja Poradnia Dziecka i Rodziny grałaby na pozycji "libero", czyli zbierającego piłkę i rozgrywającego.
5. Podstawy dobrej praktyki.
Szeroki zakres problemów i praktyki. Mówi się w ten sposób, szczególnie w medycynie, jakby każdy problem człowieka mógł być "wydestylowany" z kontekstu ludzkiego życia w czystą jednostkę chorobową orzekaną w diagnozie, kategorię nozologiczną, do której stosuje się jedna recepta na zdrowie. Nawet jeżeli mamy do czynienia z wyraźnym zaburzeniem somatycznym w "prostej medycynie", to istnieją jeszcze inne aspekty praktyki klinicznej poza postawieniem diagnozy według klasyfikacji chorób i przepisaniem książkowej recepty, które są tak oczywiste, że mogą być uważane za rzecz oczywistą i dlatego często niedostrzegane. Kiedy mamy do czynienia z wyjątkowo trudnymi sytuacjami życiowymi, szaleństwem byłoby mówić, że wszystkie one mogą być potraktowane tylko jednym rodzajem terapii, w ramach jednej szkoły myślenia, albo jednym rodzajem techniki strategicznej. W praktyce prywatnej można uciec od tego dylematu w dziedzinę wąskiej specjalizacji. Jednak w świadczeniach realizowanych przez jednostki budżetowe, takich jak Poradnia Dziecka i Rodziny w Motherwell, gdzie podejście systemowe jest rutynowym sposobem pracy z rodziną znajdującą się w sytuacji problemowej. Zakres problemów i motywacja klientów, które musimy brać pod uwagę, a następnie opierać się w dalszym kontakcie obejmuje bardzo szeroki zakres spraw życiowych - zaczynając od wadliwej zastawki serca, a kończąc na wykorzystaniu seksualnym i sprawach opieki nad dzieckiem. W kontakcie z rodziną wymagane są specjalne umiejętności, które są rozwijane na "kursach terapii rodzin". Jednak podejście systemowe zakłada również uwzględnienie kontekstu pozostałych umiejętności, odnoszących się do zwykłych stosunków międzyludzkich w zespole i kontaktach z rodziną, które składają się na podstawę dobrej praktyki. W swoim artykule "Terapia rodziny: reszta portretu" opisałem terapię rodzin, jako zbiór złożony z około 90 elementów, w większości nie odnoszących się wyłącznie do tej dziedziny.
Jednak "zbiór podstawych elementów dobrej praktyki" jest potrzebny do własnej pracy z klientami placówek psychiatrycznej służby zdrowia oraz innych służb społecznych. W takiej dziedzinie, w której nie ma prostej i schematycznej terminologii na każdy problem oraz nie ma cudownej techniki terapeutycznej na wszystko, najlepszą ofertą do podzielenia się z innymi instytucjami funkcjonującymi w danym rejonie jest model podstaw dobrej praktyki, który może być zaprezentowany i wykorzystany przez inne placówki. Przez lata wytwarza się wspólnie wypracowany wysoki standard świadczeń w regionie. Przypominam, że jest to możliwe dzięki świadomej demistyfikacji żargonu terapeutycznego i rytuałów leczniczych, które stają się udziałem terapii rodzin oraz równego traktowania wszystkich instytucji i pracowników różnych specjalności.
W podsumowaniu można powiedzieć, że niektóre z podstawowych elementów dobrej "terapii", o których się nie wspomina, bo są traktowane jako oczywiste to: dojrzała osobowość, zrozumienie języka i obyczajów lokalnej społeczności, odpowiednie doświadczenie i kwalifikacje, organizowanie pracy, wyznaczanie terminów i ustalanie priorytetów zadań, umawianie się na spotkania, prowadzenie rozmów, pokierowanie zgłoszonym przypadkiem oraz praca na komputerze, pisanie listów, znajomość zasad etycznych, gabinet z podstawowym wyposażeniem biurowym, system ochrony przed przeszkadzaniem w pracy z zewnątrz, udzielanie sobie wzajemnego wsparcia i superwizja w pracy, stabilne więzi koleżeńskie, ustalenie "terapeuty" prowadzącego dany przypadek z uwzględnieniem czasu na urlop i wypoczynek, odpowiednia autonomia i samodzielność pracownika, ocena motywacji do szukania pomocy ze strony zgłaszających się osób, warunki lokalowe i otoczenie instytucjonalne, katamneza i informacja zwrotna od innych instytucji dotycząca konkretnych przypadków. Bardziej charakterystyczne elementy dla terapii rodzin to technologia "żywej superwizji" przy użyciu lustra jednostronnie przeźroczystego i sprzętu video, myślenie "systemowe" ukierunkowane na rozwiązanie problemu, odrębny program szkolenia, docenianie wartości spotkań z całą rodziną, robienie przerw na konsultację w zespole, formułowanie systemowych hipotez i interwencji, oraz planowanie badań naukowych na poziomie relacyjnym.
Dyskusja między uczestnikami warsztatu powinna dotyczyć liczby elementów będących podstawą dobrej praktyki, które występują w miejscu pracy lub innej lokalnej instytucji? Jakie elementy można uzupełnić lub poprawić? Na przykład robienie przerw w spotkaniach indywidualnych i rodzinnych jest możliwe według potrzeb prowadzącego rozmowę. W ramach lokalnego "zespołu" placówek - jak twoim zdaniem przedstawiciele innych placówek "widzą" i doświadczają twojego stylu pracy - na przykład przez to jak odpowiadasz na skierowania i prośbę o konsultację, jak rozmawiasz przez telefon, jak formułujesz pisemne opinie i listy służbowe?
6. Metoda pracy zespołowej.
Tak długo jak istnieją odpowiednie warunki pracy i dobre relacje w zespole, jesteśmy przekonani, że metody pracy zespołowej są na wagę złota. Nie potrzeba wyolbrzymiać roli certyfikatu w terapii rodzin, techniki pracy w dużym zespole pod superwizją z uprawnieniami, jako warunku niezbędnego, aby to zacząć robić. W rzeczywistości jeden kolega może być lepszy, niż wielki zespół. Złożoność zadań przy prowadzeniu spotkań z całą rodziną i organizacji współpracy "międzyinstytucjonalnej", zmaganie się z zagadnieniem funkcjonowania zespołu wielodyscyplinarnego, oraz szeroki zakres zgłaszanych problemów (szczególnie na prowincji gdzie nie ma warunków na wyspecjalizowanie się, bo trzeba zajmować się wszystkim) w rezultacie pomaga w życiu osobistym i rozwoju zawodowym. Wieloproblemowa praca w wielodyscyplinarnym zespole w ramach wieloinstytucjonalnej sieci odciąża od ograniczeń wynikających z wąskiej specjalizacji własnej profesji, ułatwia weryfikację efektów pracy, podnosi morale, stwarza warunki do treningu i szkolenia, oraz pomaga w informowaniu klientów na temat świadczonych usług oraz docieraniu z informacją na szczebel kierowniczy. Powoduje to wzrost efektywności w pracy, jest również ekonomiczne, uwalnia terminarz przyjęć od "nie swoich" przypadków. Oczywiście jest to także wspaniały sposób na dokształcanie się. Jednakże praca w zespole może być strasznym doświadczeniem. Jeżeli tak się dzieje, to nie stosujcie tego podejścia. Aktywne zespoły nie działają w próżni - każdy rodzaj spraw zawodowych i osobistych potrzeba brać pod uwagę, choćby po to, aby wyłączyć je spod "koleżeńskiej superwizji" na spotkaniach z rodzinami.
W Poradni Dziecka i Rodziny w Motherwell cenimy sobie ustaloną procedurę i organizację spotkań różnego typu ( z wyjątkiem sytuacji, kiedy tego nie przestrzegamy). W ramach tej struktury może rozwijać się różnorodność. sposobu pracy. Najważniejszym zebraniem zespołu jest cotygodniowa dyskusja nad rozdzieleniem zgłaszanych przypadków. Sprawdza się terminarz spotkań, aby upewnić się, że członkowie zespołu są właściwie przygotowani do wszystkich spotkań umówionych z małżeństwami i rodzinami. Posługujemy się standardową pięcioetapową procedurą sesji rodzinnych (rozmów zespołu z rodziną) - dyskusja zespołu przed sesją ( 10 minut włączając w to ważne spotkanie z rodziną w poczekalni i przeprowadzenie jej z poczekalni do sali spotkań), pierwsza połowa zasadniczej rozmowy z rodziną (terapeuta i rodzina rozmawiają obserwowani przez zespół - 45 minut), przerwa na konsultację zespołu ( 15 minut, w tym czasie rodzina przeprowadza również swoją konsultację) druga część rozmowy z rodziną ( 15 minut), dyskusja zespołu po sesji z rodziną (dodatkowe 5 minut).
Coraz częściej oferujemy konsultacje przypadków pracownikom z innych instytucji z naszego rejonu, którzy mają do czynienia ze sprawami rodzinnymi (szczególnie dotyczy to pracowników służb społecznych). Ponownie przydaje się ustrukturalizowany czas pracy, chociaż dzieje się to raczej nieformalnie. Jeden z nas prowadzi konsultację i jest głównym rozmówcą. Druga osoba zajmuje pozycję konsultanta dla osoby konsultującej ( robiąc przerwy na konsultacje zwykle w tym samym pokoju ). Jednak ważne jest, aby wcześniej posiadać stosowne dokumenty, z którymi można się zapoznać i przedyskutować itp. Oczekujemy, że przełożeni placówek "frontowych" zgłoszą się i wniosą swoje opinie i sugestie. Należy odróżnić konsultację dla pracowników z innych placówek od sytuacji omawiania przypadku na przykład przy zaproszeniu do pracy z rodziną. Zawsze robimy podsumowanie dyskusji w liście, który przesyłamy zainteresowanym. Pisanie listów prostymi słowami, bez żargonu specjalistycznego, ze stosowną kopią dla instytucji i często też dla rodzin, jest ważną, choć niedocenianą powszechnie umiejętnością w pracy z rodziną.
Zakończenie
W tym artykule został przedstawiony zarys rozwoju świadczeń na rzecz zdrowia psychicznego dzieci, młodzieży i ich rodzin, z początkowo minimalnymi zasobami, na "znakomitych peryferiach". Opisałem ogólny kontekst naszej pracy (geografia, usługi zdrowotne i pomocowe w naszym regionie, warunki pracy), kilka inspiracji, ale jedno wspólne zadanie ( organizacja systemu pomocowego w porównaniu do centrów, społeczność lokalna będąca naszym "instytucjonalnym" wyznacznikiem zadań, demedykalizacja i demistyfikacja, które są potrzebne i konieczne), kilka koncepcji teoretycznych (ujęcie cybernetyczne, problemy życiowe, podejście systemowe do rodziny, obecnie nazywane jako praktyka systemowa), idea "zespołu instytucji" świadczących usługi pomocowe (praca w pokrywającym się obszarze, wzajemne kontakty i związki ogólne i odnoszące się do konkretnych przypadków), oraz wszystko, to na czym opierają się nasze usługi pomocowe ze zwróceniem uwagi na podstawy dobrej praktyki, budowanie zespołu i metod pracy zespołowej.
Bibliografia:
Adams, P & Mylander, M (1993) Gesundheit! Healing Arts Press: Rochester USA.
Bailey, A (1997) TalkWorks: How to Get More Out of Life Through Better Conversations. BT Forum, British Telecommunications (UK Freefone 0800 800 808; at BT CiB, Freepost (SWB195), BRISTOL BS1 4BR)
Baran, D (1993) From periphery to peripheries of excellence. CONTEXT (Autumn), 16, 20-22
Carpenter, J & Treacher, A (1993) Working together. Chapter 10 (pp204-223) in: Using Family Therapy in the 1990s. Basil Blackwell: London.
Child, N (1987) Who needs an in-patient unit? A family systems perspective. AFT Newsletter, 7, 7-9
Child, N (1989) The myth of hysteria as illness Letter in British Journal of Psychiatry, 155, 865-866.
Child, N (1989) Family therapy: the rest of the picture Journal of Family Therapy, 11, 281-296
Child, N (1991) Quality thinking and a formula they [managers] can't refuse Psychiatric Bulletin of Royal College of Psychiatrists, 15, 476-477.
Child, N. (1992) Finding a philosophy that fits. Letter in Journal of Family Therapy, 14, 225-7
Child N (1994a) Family therapy and professionalism. CONTEXT (Summer), 19, 4-6
Child N (1994b) In the media: A Door to Open or Shut? CONTEXT (Summer), 19, 29-30
Child N (1996a) How true story telling lost its place. CONTEXT (Autumn), 28, 34-37
Child N (1996b) Possessing the key: enchanting work. CONTEXT (December), 29, 14-19
Child, N (1997) Celebrating audience. CONTEXT (December), 34, 14-15
Child, N (1998) Ill-logical thinking in child psychiatry. In Press.
Csikszentmihalyi, M (1992) Flow: The Psychology of Happiness. Rider: London
Ellenberger, H. F. (1970) The Discovery of the Unconscious: The History and Evolution of Dynamic Psychiatry. Basic Books: USA & Fontana: London
Imber Black, E (1988) Families and Wider Systems: A Family Therapist's Guide Through the Labyrinth. New York: Guilford Press.
Jones, E (1993) Family Systems Therapy: Developments in the Milan-Systemic Therapies. Wiley: Chichester
Macmurray, J. (1932) Freedom in the Modern World. Faber
Macmurray, J. (1935) Reason and Emotion. Faber
Macmurray, J. (1957) Self as Agent. Faber
Macmurray, J. (1961) Persons in Relation. Faber
Pocock, D (1995) Searching for a better story: harnessing modern and postmodern positions in family therapy. Journal of Family Therapy, 17, 149-174.
Skynner, R (1987) Explorations With Families: Group Analysis and Family Therapy. (Ed: John Schlapobersky). London: Routledge.
Taylor, D C (1982) The components of sickness: diseases, illnesses and predicaments In One Child (eds Apley and Ounsted) pp 1-13. London: Heineman.
White, M (1995) Re-Authoring Lives: Interviews and Essays. Dulwich Centre Publications: Australia
Pierwsza wersja: sierpień 1991; aktualizacja wrzesień 1998
Tłumaczenie: Dariusz Baran; Rzeszów październik/listopad 1998
