CAŁOŚĆ MA WIĘKSZE ZNACZENIE NIŻ SUMA JEJ ELEMENTÓW
Sue Fyvel, Philippe Mandin
Terapeuci zwykle nie szczędzą opinii (lub hipotez) na temat rodzin i systemów, z którymi pracują lecz na dźwięk słowa „sąd” zapada nagła i głęboka cisza. Sprawy rodzinne w sądach zawsze były prowadzone przez praktycznie wyłącznie przez psychiatrów dziecięcych. Wielu innych przedstawicieli świata medycznego bardzo niechętnie odnosi się do występowania w roli ekspertów, na których ciąży duża odpowiedzialność. Jednakże ostatnio można zaobserwować rosnące poparcie i zrozumienie dla roli jaką odgrywają eksperci różnych dziedzin, w złożonych sprawach sądowych dotyczących przyszłości dzieci. Najnowsze wskazówki Ministerstwa Zdrowia (1999, 2000) kładą nacisk na potrzebę współpracy pomiędzy wieloma agencjami oraz spojrzenie wykraczające poza własną specjalizację.
W poniższym artykule postaramy się zbadać wkład, jaki będzie miała inter- dyscyplinarna współpraca wielu ekspertów na orzecznictwo w sądach rodzinnych. Postrzegamy ją jako potencjalne spoiwo dwóch systemów: rodziny i profesjonalistów. Piszemy o naszych pięcioletnich doświadczeniach w pracy w zespole CAMHS, który skupił się na rozwoju inter- dyscyplinarności pracy zespołów biorących udział w orzecznictwie sądowym. Zwracamy również uwagę na wkład dyscyplin, które wykraczają poza tradycyjnie pojmowane własne pole działań, jak na przykład psychodynamiczna psychoterapia czy psychologia kliniczna. Na koniec opisujemy wpływ tego procesu na pracę zespołu.
Nasza klinika w Marlborough jest częścią CAMH w centralnym Londynie. W skład naszego inter-dyscyplinarnego zespołu wchodzą psychiatrzy dziecięcy, psychoterapeuci dziecięcy, psychoterapeuci dorosłych, pracownicy socjalni, psychologowie kliniczni, terapeuci rodzinni, a także terapeuci udzielający wsparcia osobom pochodzenia azjatyckiego oraz specjaliści zajmujący się podstawową pomocą w zakresie zdrowia psychicznego, a w szczególności nadużyciem władzy rodzicielskiej i edukacją. Oprócz powyższych, nasza klinika ma także zespół ds. szkolnictwa, który prowadzi pionierską pracę prowadząc w szkołach terapię wielorodzinną. Cechą wspólną wszystkich naszych pracowników jest zainteresowanie (idące w parze z kierunkowym wykształceniem) terapią rodzinną, które ewoluowało w przeciągu ostatnich lat w kierunku podejścia systemowego.
W latach 80. w ramach kliniki powstała Poradnia Dzienna dla Rodziny (PDR- Family Day Unit), która była odpowiedzią na zapotrzebowanie zgłaszane głównie przez pracowników socjalnych, widzących zupełny brak efektywności współpracy na linii rodzina- system. Poradnia od samego początku aranżowała współpracę rodziny z systemem poprzez codzienne spotkania z jednoczesnym udziałem wielu rodzin. W takim systemie, praktycznie nie istniała potrzeba angażowania wymiaru sądownictwa, gdyż poradnia była w stanie (dzięki jednoczesnej współpracy z rodzinami wielu specjalistów) samodzielnie pisać ekspertyzy dla sądów.
Kiedy dołączyliśmy do zespołu pracowników PDR w Marlborough 5 lat temu, praktycznie wszystkie raporty i ekspertyzy dla sądów były pisane przez jej pracowników oraz jednego konsultanta- psychiatrę dziecięcego, przy jedynie okazjonalnym udziale specjalistów innych zespołów. Pełny potencjał zespołu inter- dyscyplinarnego nie był wykorzystywany. Bardzo rzadko, jeśli w ogóle, wykorzystywano wiedzę najbardziej doświadczonych pracowników zespołu. Pracownicy w rozmowach bardzo często używali określeń „na górze”, „na dole” (raporty na dole, terapia na górze). Słownictwo to wydawało się znakomicie odzwierciedlać zupełnie oddzielny status kadry pracującej na dole i na górze, co odpowiadało również tradycyjnemu „spięciu” pomiędzy terapią a kontrolą socjalną.
Ostatnie pięć lat przyniosły zwrot w kierunku większego zaangażowania umiejętności i doświadczenia wszystkich pracowników. Decyzja o stworzeniu inter- dyscyplinarnego zespołu była podyktowana częściowo doraźną potrzebą, a częściowo została podjęta w celu przerwania niezdrowego podziału na „górę” i „dół”. Siłą napędową zmian byli najbardziej doświadczeni pracownicy, którzy byli przekonani, że jakość raportów zostanie podniesiona dzięki współudziałowi w ich sporządzaniu większej liczby specjalistów. Zmiany, chociaż nie zawsze przynosiły bezpośrednie korzyści obu stronom, okazały się ekscytujące. Były procesem kulturowym i organizacyjnym, którego celem było zapewnienie wsparcia i wiedzy zarówno teoretycznej jak i praktycznej. Zespół, bazując na wcześniejszych, już istniejących ekspertyzach PDR, stworzył ramowy program, który opiszemy poniżej. Byliśmy również organizatorami konferencji z udziałem mówców z zewnątrz reprezentujących prawo, medycynę i medycynę sadową.
Warsztaty sądowe
Być może jednym z najważniejszych naszych dokonań były cotygodniowe, inter- dyscyplinarne warsztaty z udziałem wszystkich osób zaangażowanych w pracę w sądzie. Początkowe były postrzegana jako coś zbędnego, coś co próbujemy „wcisnąć” w i tak już napięty harmonogram. Jednakże bardzo szybko przekształciły się w w kluczowe forum dyskusyjne, będące niezbędnym i podstawowym czynnikiem rozwoju grupy. Obecność na warsztatach, początkowo bardzo niewielka, wkrótce stała się problemem. Każda sprawa jest omawiana przynajmniej dwa razy- na etapie planowania (przed pisaniem raportu i rekomendacji) oraz w każdym innym kluczowym jej momencie.
Pierwszy etap oceny sytuacji rodziny Prośby o ocenę sytuacji rodzin przychodzą do poradni w Marlborough z całego Londynu, a wszczególności od służb socjalnych, opiekunów prawnych dzieci lub reprezentantów prawnych rodzin. Ostatnio zostało utworzone nowe stanowisko- pracującego na pół etatu terapeuty rodzinnego, zajmujacego się nowymi zgłoszeniami, wstępnymi badaniami i koordynowaniem prac służb. Zostało ono stworzone z dwóch powodów: po pierwsze popyt zwiększa podaż, a po drugie prace wstępne nad zgłoszeniami są zadaniem, które wymaga specyficznych umiejętności.
Na osobie tej ciąży odpowiedzialność za koordynowanie całości prac i napisanie końcowego raportu. Nazywamy ją „menedżerem ds. przypadku” (może być specjalistą jakiejkolwiek dziedziny) i jest upoważniona do prowadzenia części prac innych pracowników mających udział w tworzeniu końcowego raportu. Pierwszym zadaniem menedżera jest zwięzłe podsumowanie informacji przychodzących z sądu (jest to często gruby stos), a następnie przedstawienie sprawy na warsztatach sądowych. Informacje przychodzące z sądu zawierają „Zalecenia” (zwykle od prawnika), treść których została uzgodniona przez wszystkie strony. Zawierają one pytania, które muszą zostać przez nas uwzględnione. Działając w zgodzie z Poprawką do Ustawy na temat Stosunków Między Rasami (2001) zalecamy, aby wśród pytań znalazły się także te, dotyczące różnic kulturowych i wpływu dyskryminacji na rodzinę i jej otoczenie.
W czasie warsztatów, bardzo często początkowymi tematami dyskusji są długa historia traumy, wykorzystywania i zaniedbania oraz obwinianie systemu za powstały impas. Dyskusja często skupia się na różnicy postrzegania problemu przez różne jego strony- rodziców, opiekunów, dzieci i innych, a także na konkretnych sprawach (zdrowie psychiczne, problemy z nauką itp.). Jej wynik jest zawsze odzwierciedleniem różnej perspektywy poglądów prezentowanych przez specjalistów różnych dziedzin. Zawsze staramy się aby integralną częścią naszej rozmowy były sprawy kulturowe, a gdy zajdzie taka konieczność zapraszamy do pomocy kulturoznawców. Na przykład w sytuacji opisanej w przypadku nr 1, bardzo pomocnym okazał się konsultant, który pomógł nam zrozumieć złożoność wpływów wywieranych na młodą hinduskę oraz znaczeniu różnych aspektów macierzyństwa.
Ta różnorodność perspektyw stwarza możliwość zauważenia ścieżek, po których będzie można się poruszać pracując z daną rodziną. Następnym krokiem w pracy zespołu poradni jest wyznaczenie harmonogramu działań, na przykład kiedy rodziny będą przychodziły do PDR, różnorodne kombinacje przeprowadzania indywidualnych i rodzinnych wywiadów, wizyty domowe, zaangażowanie dalszych członków rodziny itp. Wszystko powyższe działania mają za zadanie odpowiedzieć na pytania zawarte w „Zaleceniach”. Menedżer ds. przypadku zostaje, jak to powyżej zostało opisane, dyrygentem orkiestry. Może on zaangażować do pomocy w konkretnych sprawach dwóch lub trzech specjalistów innych dziedzin.
Przykład nr 1: współpraca specjalistów różnych dyscyplin Młoda hinduska z Indii, mieszkająca w Anglii, zostaje zgłoszona do nas po tym, jak jej dziecko zostało oddane pod tymczasowy dozór opieki społecznej z powodu urazów niewiadomego pochodzenia. Menedżer ds. przypadku zalecił udział w programie PDR w celu oceny stosunków matka- dziecko. W programie miał uczestniczyć konsultant ds. kultury hinduskiej. Do sesji z matką i dzieckiem przyłączył się także psychiatra dziecięcy. Psycholog kliniczny stwierdził u matki trudności w uczeniu. Menedżer, jako terapeuta rodzinny, prowadził sesje w poszerzonym gronie rodziny hinduski i koordynował całość działań zapewniając ich płynność. Na pierwszy rzyt oka takie warunki pracy wydają się wręcz luksusem, lecz w rzeczywistości oprócz psychitry dziecięcego i menedżera PDR nikt nie miał więcej niż jedną sesję z rodziną. Dostarczane przez konsultantów raporty były omawiane podczas warsztatów sądowych i dołączane do końcowego raportu. Martwimy się czasami, że rodziny będą się czuły przytłoczone ilością specjalistów prowadzących z nimi rozmowy, lecz z naszego doświadczenia wynika, że dopóki wszystkie działania są jasne i zrozumiałe, dopóty jestesmy obdarzeni zaufaniem. Odpowiedzialny za przekazywanie rodzinom informacji jest menedżer.
Spotkanie w szerszym gronie Po wstępnej analizie dokumentacji menedżer organizuje spotkanie rodziny z wszystkimi specjalistami oraz z każdym, kto ma jakiekolwiek znaczenie dla jej funkcjonowania. Jest ono ważną okazją do zaangażowania rodziny do wspólnej pracy, dając równocześnie możliwość bliższemu poznaniu otoczenia. Pracując z rodzicami i ich dziećmi, nie mogliśmy nie zauważyć, że bardzo często czują się przytłoczeni i zdezorientowani procesem zachodzącym wokół nich, oraz że swoista „równowaga sił” jest zdecydowanie po stronie systemu (Ministerstwo Zdrowia 1995). Dlatego też przykładamy ogromną wagę do tego, aby rodzina rozumiała co się wokół niej dzieje i jaki jest cel tychże działań. Staramy się także, aby nasza praca była niezależna i jawna. Wszystkie strony biorące udział, powinny wiedzieć jaką pełnią rolę i jaka jest ich pozycja. Specjalistów mają za zadanie opisać, używając zwięzłej i zrozumiałej terminologii, mocne i słabe strony danej rodziny. Czasami jest to pierwszy raz, kiedy rodziny mają okazję usłyszeć tak jasno sformułowaną „diagnozę” na swój temat. Następnie rodzina jest proszona o komentarz. Wspólnie negocjujemy cele i listę pytań, na które będziemy się starali znaleźć odpowiedzi. Powiadamiamy także rodzinę o przypuszczalnych konsekwencjach w przypadku, gdyby nie zdecydowała się uczęszczać na spotkania w poradni, lub gdyby proponowane przez nas zmiany nie zostały wprowadzone. Na końcu spotkania decydujemy o podjęciu lub przerwaniu terapii. Zwykle rodziny dostają jeden dzień na przemyślenie wszystkiego co usłyszały w czasie spotkania i podjęciu decyzji o uczestnictwie w programie.
Program terapii obejmuje zwykle 3- 4 miesiące. Zwykle po 6- 8 tygodniach organizujemy spotkanie informacyjne oraz ewaluujące wpływ dotychczasowych działań na system. Warsztaty sądowe są dobrą okazją do uzupełnienia luk we wzajemnym zrozumieniu oraz w uzyskaniu odmiennej perspektywy naszej pracy. Menedżer w czasie warsztatów może zadecydować o skupieniu dyskusji na, jego zdaniem, najbardziej „zapalnych punktach” będących dużym wyzwaniem dla specjalistów. Warsztaty są pomocne także w generowaniu nowych pomysłów przy rozwiązywaniu bardziej złożonych problemów oraz w przypadku wystapienia impasu.
Przykład nr 2: terapia jako katalizator zmian Wstępna analiza przypadku wykazała, że matka nie będzie w stanie, w przewidywalnej przyszłości, opiekować się dzieckiem ze względu na przewlekłą chorobę psychiczną. W przeciągu 4. miesięcznej terapii badaliśmy zdolność matki do wprowadzenia zmian. Następnie przedstawialiśmy najbliższej rodzinie różne alternatywy postępowania i zachęcaliśmy ją do przemyślenia własnego udziału w pomocy matce w opiece nad dzieckiem. Menedżer wspólnie z psychoterapeutą dziecięcym, pracowali w celu określenia potrzeb dziecka i matki oraz badali możliwość podjęcia się roli matki przez babcię. Z powodu pogorszenia się zdrowia matki jej rolę przejęła babcia, która jednakże nie była przekonana, czy będzie w stanie pełnić ją na stałe, głównie z powodu poważnego konfliktu w rodzinie. W czasie spotkania ewaluacyjnego w połowie terapii uzgodniliśmy, że menedżer wraz z konsultantem- psychoterapeutą dziecięcym, podejmą próbę rozwiązania konfliktu rodzinnego, którego podłożem jest wzajemne obwinianie się rodziców o przyczynienie się do choroby psychicznej córki. Terapia odbędzie się poprzez serię spotkań. W okresie tym mogliśmy zaobserwować gwałtowne przeniesienie dynamiki rodziny z córki i jej dziecka na konflikt pomiędzy jej rodzicami. Pod koniec okresu mogliśmy podjąć decyzję o pozostaniu dziecka pod opieką babci. Kontakty matki z dzieckiem odbywałyby się pod nadzorem.
Przypadek ten był dyskutowany na wszystkich etapach pracy z rodziną, której sytuacja zmieniła się z „beznadziejnej” na rokującą nadzieję. Współpraca specjalistów ds. dziecka ze specjalistami ds. dorosłych, pomogła utrzymać balans pomiędzy zaspokajaniem potrzeb dziecka a potrzebami matki zapewniając równocześnie centralną pozycję dziecka we wszystkich interwencjach systemowych. Punktem kluczowym przynoszącym zmianę była rekrutacja innych członków rodziny, którzy byli w stanie komunikować się ze sobą i ze specjalistami w mniej emocjonalny sposób.
Przykład nr 3: rola warsztatów sądowych w czasie impasu Menedżer potrzebował pomocy w przykładzie nr 1 (omówionym powyżej) gdyż matka była niechętna do uczęszczania na spotkania razem z siostrami. My natomiast postrzegaliśmy te spotkania jako kluczowe w uzyskaniu ewentualnej pomocy rodziny w opiece nad dzieckiem. Matka zatelefonowała do poradni na krótko przed spotkaniem, że nie czuje się dobrze, i że nie będzie w stanie przybyć w porze lunchu. Poprzednie spotkanie równierz odwołała. W czasie warsztatów sądowych podjęto decyzję, że jest to przełomowy moment aby ocenić zdolność matki do konfrontacji z trudnościami i jej motywację. Zauważono coś, co umknęło uwadze menedżera: podstawowym wzorcem zachowania się matki było unikanie. Zalecono menedżerowi zadzwonienie do matki i poproszenie jej w sposób zdecydowany o przyjście na spotkanie bez względu na problemy zdrowotne. Matka przyszła i wniosła znaczący wkład w spotkanie- był to przełomowy moment całej terapii. Udowodniła samej sobie, że jest zdolna stawić czoła trudnościom, i że może być to podstawą budowania przyszłości. Był to przykład nadzorczej roli warsztatów, których uczestnicy byłi w stanie podejmować szybkie decyzje. Faktem godnym uwagi jest to, że inicjatorem powyższej decyzji był psychoterapeuta dziecięcy, który posiada szczególne predyspozycje do takiego rodzaju działań, dzięki psychodynamicznemu szkoleniu jakie przeszedł.
Etapy finalne terapii Menedżer przed napisaniem końcowego raportu, poddaje jego treść pod dyskusję na warsztatach sądowych. Raport w pierwszej części podsumowuje nasze spotkaia z rodziną i jej otoczeniem, a w drugiej przedstawia wnioski i rekomendacje. Warsztaty sądowe są podstawą, która zapewnia zgodność opinii z obserwacjami, dostarczając jednocześnie uaktualnionych informacji wywodzących się z badań, przeprowadzonych przez specjalistów różnych dziedzin.
Wielodyscyplinarność - przemyślenia
Możemy przedstawić jedynie najważniejsze przykłady dotyczące wkładu poszczególnych dyscyplin w końcowy efekt:
- psychologia kliniczna okazała się kluczowa jeśli chodzi o rozwiązywanie problemów rodzicielskich związanych z trudnościami w nauce;
- wkład psychoterapii psychoanalitycznej zarówno dziecięcej jak i dla dorosłych, był zauważalny we wszystkich sferach naszej działalności. Koncepcje transferu czy projekcji zwróciły naszą uwagę na podstawowe procesy zachodzące w rodzinie;
- psychoterapia dziecięca jako jedyna dyscyplinaa, dla której celem nadrzędnym i jedynym jest dobro dziecka, dzięki której dziecko znajduje się cały czas w polu zainteresowania systemu- jego utrata stwarza potencjalne niebezpieczeństwo dla właściwej oceny funkcjonowania rodziny;
- zaczęliśmy podnosić rangę konsultanta ds. kulturowych. Zaczynamy się dopiero uczyć w jaki sposób zbalansować potrzebę zdystansowanego spojrzenia na kulturę (do którego to obiektywizmu wszyscy aspirujemy) z potrzebą uwzględnienia kulturowych różnic w konkretnych przypadkach;
- oczekujemy także na pomoc ze strony pracowników służby zdrowia, którzy zostali ostatnio do nas przydzieleni, i którzy posiadają wysokie kwalifikacje w swoich specjalnościach.
Wnioski
Sąd daje nam mandat do intensywnej pracy czasie realizacji programu, który scala wysiłki wszystkich stron w jednym celu: dobra dziecka. Nasze działania stwarzają okazję do bliższego spojrzenia na przeszłość, teraźniejszość i przyszłość oraz przemyślenia możliwych rozwiązań kreujących właściwe środowisko do zmian. W złożonych sytuacjach konfliktowych, w które zaangażowanych jest wiele różnych agencji, specjaliści potrzebują silnego wsparcia zespołu współpracowników. W artykule tym opisaliśmy niektóre nasze działania, w których niebagatelną i wciąż rosnącą rolę odegrał inter- dyscyplinarny zespół. Współpraca nie zawsze była łatwa. Bagaż niepokojów i odpowiedzialności jest czasami trudny do zniesienia, a pisanie raportów dla sądu to iście syzyfowa praca. Jednakże w momencie, w którym zaczynają być widoczne nawet niewielkie jej rezultaty, zdajemy sobie sprawę ile jest warta.
(Tekst oryginalny opublikowano w CONTEXT 66, April 2003)
Sue Fyvel, Philippe Mandin
Terapeuci zwykle nie szczędzą opinii (lub hipotez) na temat rodzin i systemów, z którymi pracują lecz na dźwięk słowa „sąd” zapada nagła i głęboka cisza. Sprawy rodzinne w sądach zawsze były prowadzone przez praktycznie wyłącznie przez psychiatrów dziecięcych. Wielu innych przedstawicieli świata medycznego bardzo niechętnie odnosi się do występowania w roli ekspertów, na których ciąży duża odpowiedzialność. Jednakże ostatnio można zaobserwować rosnące poparcie i zrozumienie dla roli jaką odgrywają eksperci różnych dziedzin, w złożonych sprawach sądowych dotyczących przyszłości dzieci. Najnowsze wskazówki Ministerstwa Zdrowia (1999, 2000) kładą nacisk na potrzebę współpracy pomiędzy wieloma agencjami oraz spojrzenie wykraczające poza własną specjalizację.
W poniższym artykule postaramy się zbadać wkład, jaki będzie miała inter- dyscyplinarna współpraca wielu ekspertów na orzecznictwo w sądach rodzinnych. Postrzegamy ją jako potencjalne spoiwo dwóch systemów: rodziny i profesjonalistów. Piszemy o naszych pięcioletnich doświadczeniach w pracy w zespole CAMHS, który skupił się na rozwoju inter- dyscyplinarności pracy zespołów biorących udział w orzecznictwie sądowym. Zwracamy również uwagę na wkład dyscyplin, które wykraczają poza tradycyjnie pojmowane własne pole działań, jak na przykład psychodynamiczna psychoterapia czy psychologia kliniczna. Na koniec opisujemy wpływ tego procesu na pracę zespołu.
Nasza klinika w Marlborough jest częścią CAMH w centralnym Londynie. W skład naszego inter-dyscyplinarnego zespołu wchodzą psychiatrzy dziecięcy, psychoterapeuci dziecięcy, psychoterapeuci dorosłych, pracownicy socjalni, psychologowie kliniczni, terapeuci rodzinni, a także terapeuci udzielający wsparcia osobom pochodzenia azjatyckiego oraz specjaliści zajmujący się podstawową pomocą w zakresie zdrowia psychicznego, a w szczególności nadużyciem władzy rodzicielskiej i edukacją. Oprócz powyższych, nasza klinika ma także zespół ds. szkolnictwa, który prowadzi pionierską pracę prowadząc w szkołach terapię wielorodzinną. Cechą wspólną wszystkich naszych pracowników jest zainteresowanie (idące w parze z kierunkowym wykształceniem) terapią rodzinną, które ewoluowało w przeciągu ostatnich lat w kierunku podejścia systemowego.
W latach 80. w ramach kliniki powstała Poradnia Dzienna dla Rodziny (PDR- Family Day Unit), która była odpowiedzią na zapotrzebowanie zgłaszane głównie przez pracowników socjalnych, widzących zupełny brak efektywności współpracy na linii rodzina- system. Poradnia od samego początku aranżowała współpracę rodziny z systemem poprzez codzienne spotkania z jednoczesnym udziałem wielu rodzin. W takim systemie, praktycznie nie istniała potrzeba angażowania wymiaru sądownictwa, gdyż poradnia była w stanie (dzięki jednoczesnej współpracy z rodzinami wielu specjalistów) samodzielnie pisać ekspertyzy dla sądów.
Kiedy dołączyliśmy do zespołu pracowników PDR w Marlborough 5 lat temu, praktycznie wszystkie raporty i ekspertyzy dla sądów były pisane przez jej pracowników oraz jednego konsultanta- psychiatrę dziecięcego, przy jedynie okazjonalnym udziale specjalistów innych zespołów. Pełny potencjał zespołu inter- dyscyplinarnego nie był wykorzystywany. Bardzo rzadko, jeśli w ogóle, wykorzystywano wiedzę najbardziej doświadczonych pracowników zespołu. Pracownicy w rozmowach bardzo często używali określeń „na górze”, „na dole” (raporty na dole, terapia na górze). Słownictwo to wydawało się znakomicie odzwierciedlać zupełnie oddzielny status kadry pracującej na dole i na górze, co odpowiadało również tradycyjnemu „spięciu” pomiędzy terapią a kontrolą socjalną.
Ostatnie pięć lat przyniosły zwrot w kierunku większego zaangażowania umiejętności i doświadczenia wszystkich pracowników. Decyzja o stworzeniu inter- dyscyplinarnego zespołu była podyktowana częściowo doraźną potrzebą, a częściowo została podjęta w celu przerwania niezdrowego podziału na „górę” i „dół”. Siłą napędową zmian byli najbardziej doświadczeni pracownicy, którzy byli przekonani, że jakość raportów zostanie podniesiona dzięki współudziałowi w ich sporządzaniu większej liczby specjalistów. Zmiany, chociaż nie zawsze przynosiły bezpośrednie korzyści obu stronom, okazały się ekscytujące. Były procesem kulturowym i organizacyjnym, którego celem było zapewnienie wsparcia i wiedzy zarówno teoretycznej jak i praktycznej. Zespół, bazując na wcześniejszych, już istniejących ekspertyzach PDR, stworzył ramowy program, który opiszemy poniżej. Byliśmy również organizatorami konferencji z udziałem mówców z zewnątrz reprezentujących prawo, medycynę i medycynę sadową.
Warsztaty sądowe
Być może jednym z najważniejszych naszych dokonań były cotygodniowe, inter- dyscyplinarne warsztaty z udziałem wszystkich osób zaangażowanych w pracę w sądzie. Początkowe były postrzegana jako coś zbędnego, coś co próbujemy „wcisnąć” w i tak już napięty harmonogram. Jednakże bardzo szybko przekształciły się w w kluczowe forum dyskusyjne, będące niezbędnym i podstawowym czynnikiem rozwoju grupy. Obecność na warsztatach, początkowo bardzo niewielka, wkrótce stała się problemem. Każda sprawa jest omawiana przynajmniej dwa razy- na etapie planowania (przed pisaniem raportu i rekomendacji) oraz w każdym innym kluczowym jej momencie.
Pierwszy etap oceny sytuacji rodziny Prośby o ocenę sytuacji rodzin przychodzą do poradni w Marlborough z całego Londynu, a wszczególności od służb socjalnych, opiekunów prawnych dzieci lub reprezentantów prawnych rodzin. Ostatnio zostało utworzone nowe stanowisko- pracującego na pół etatu terapeuty rodzinnego, zajmujacego się nowymi zgłoszeniami, wstępnymi badaniami i koordynowaniem prac służb. Zostało ono stworzone z dwóch powodów: po pierwsze popyt zwiększa podaż, a po drugie prace wstępne nad zgłoszeniami są zadaniem, które wymaga specyficznych umiejętności.
Na osobie tej ciąży odpowiedzialność za koordynowanie całości prac i napisanie końcowego raportu. Nazywamy ją „menedżerem ds. przypadku” (może być specjalistą jakiejkolwiek dziedziny) i jest upoważniona do prowadzenia części prac innych pracowników mających udział w tworzeniu końcowego raportu. Pierwszym zadaniem menedżera jest zwięzłe podsumowanie informacji przychodzących z sądu (jest to często gruby stos), a następnie przedstawienie sprawy na warsztatach sądowych. Informacje przychodzące z sądu zawierają „Zalecenia” (zwykle od prawnika), treść których została uzgodniona przez wszystkie strony. Zawierają one pytania, które muszą zostać przez nas uwzględnione. Działając w zgodzie z Poprawką do Ustawy na temat Stosunków Między Rasami (2001) zalecamy, aby wśród pytań znalazły się także te, dotyczące różnic kulturowych i wpływu dyskryminacji na rodzinę i jej otoczenie.
W czasie warsztatów, bardzo często początkowymi tematami dyskusji są długa historia traumy, wykorzystywania i zaniedbania oraz obwinianie systemu za powstały impas. Dyskusja często skupia się na różnicy postrzegania problemu przez różne jego strony- rodziców, opiekunów, dzieci i innych, a także na konkretnych sprawach (zdrowie psychiczne, problemy z nauką itp.). Jej wynik jest zawsze odzwierciedleniem różnej perspektywy poglądów prezentowanych przez specjalistów różnych dziedzin. Zawsze staramy się aby integralną częścią naszej rozmowy były sprawy kulturowe, a gdy zajdzie taka konieczność zapraszamy do pomocy kulturoznawców. Na przykład w sytuacji opisanej w przypadku nr 1, bardzo pomocnym okazał się konsultant, który pomógł nam zrozumieć złożoność wpływów wywieranych na młodą hinduskę oraz znaczeniu różnych aspektów macierzyństwa.
Ta różnorodność perspektyw stwarza możliwość zauważenia ścieżek, po których będzie można się poruszać pracując z daną rodziną. Następnym krokiem w pracy zespołu poradni jest wyznaczenie harmonogramu działań, na przykład kiedy rodziny będą przychodziły do PDR, różnorodne kombinacje przeprowadzania indywidualnych i rodzinnych wywiadów, wizyty domowe, zaangażowanie dalszych członków rodziny itp. Wszystko powyższe działania mają za zadanie odpowiedzieć na pytania zawarte w „Zaleceniach”. Menedżer ds. przypadku zostaje, jak to powyżej zostało opisane, dyrygentem orkiestry. Może on zaangażować do pomocy w konkretnych sprawach dwóch lub trzech specjalistów innych dziedzin.
Przykład nr 1: współpraca specjalistów różnych dyscyplin Młoda hinduska z Indii, mieszkająca w Anglii, zostaje zgłoszona do nas po tym, jak jej dziecko zostało oddane pod tymczasowy dozór opieki społecznej z powodu urazów niewiadomego pochodzenia. Menedżer ds. przypadku zalecił udział w programie PDR w celu oceny stosunków matka- dziecko. W programie miał uczestniczyć konsultant ds. kultury hinduskiej. Do sesji z matką i dzieckiem przyłączył się także psychiatra dziecięcy. Psycholog kliniczny stwierdził u matki trudności w uczeniu. Menedżer, jako terapeuta rodzinny, prowadził sesje w poszerzonym gronie rodziny hinduski i koordynował całość działań zapewniając ich płynność. Na pierwszy rzyt oka takie warunki pracy wydają się wręcz luksusem, lecz w rzeczywistości oprócz psychitry dziecięcego i menedżera PDR nikt nie miał więcej niż jedną sesję z rodziną. Dostarczane przez konsultantów raporty były omawiane podczas warsztatów sądowych i dołączane do końcowego raportu. Martwimy się czasami, że rodziny będą się czuły przytłoczone ilością specjalistów prowadzących z nimi rozmowy, lecz z naszego doświadczenia wynika, że dopóki wszystkie działania są jasne i zrozumiałe, dopóty jestesmy obdarzeni zaufaniem. Odpowiedzialny za przekazywanie rodzinom informacji jest menedżer.
Spotkanie w szerszym gronie Po wstępnej analizie dokumentacji menedżer organizuje spotkanie rodziny z wszystkimi specjalistami oraz z każdym, kto ma jakiekolwiek znaczenie dla jej funkcjonowania. Jest ono ważną okazją do zaangażowania rodziny do wspólnej pracy, dając równocześnie możliwość bliższemu poznaniu otoczenia. Pracując z rodzicami i ich dziećmi, nie mogliśmy nie zauważyć, że bardzo często czują się przytłoczeni i zdezorientowani procesem zachodzącym wokół nich, oraz że swoista „równowaga sił” jest zdecydowanie po stronie systemu (Ministerstwo Zdrowia 1995). Dlatego też przykładamy ogromną wagę do tego, aby rodzina rozumiała co się wokół niej dzieje i jaki jest cel tychże działań. Staramy się także, aby nasza praca była niezależna i jawna. Wszystkie strony biorące udział, powinny wiedzieć jaką pełnią rolę i jaka jest ich pozycja. Specjalistów mają za zadanie opisać, używając zwięzłej i zrozumiałej terminologii, mocne i słabe strony danej rodziny. Czasami jest to pierwszy raz, kiedy rodziny mają okazję usłyszeć tak jasno sformułowaną „diagnozę” na swój temat. Następnie rodzina jest proszona o komentarz. Wspólnie negocjujemy cele i listę pytań, na które będziemy się starali znaleźć odpowiedzi. Powiadamiamy także rodzinę o przypuszczalnych konsekwencjach w przypadku, gdyby nie zdecydowała się uczęszczać na spotkania w poradni, lub gdyby proponowane przez nas zmiany nie zostały wprowadzone. Na końcu spotkania decydujemy o podjęciu lub przerwaniu terapii. Zwykle rodziny dostają jeden dzień na przemyślenie wszystkiego co usłyszały w czasie spotkania i podjęciu decyzji o uczestnictwie w programie.
Program terapii obejmuje zwykle 3- 4 miesiące. Zwykle po 6- 8 tygodniach organizujemy spotkanie informacyjne oraz ewaluujące wpływ dotychczasowych działań na system. Warsztaty sądowe są dobrą okazją do uzupełnienia luk we wzajemnym zrozumieniu oraz w uzyskaniu odmiennej perspektywy naszej pracy. Menedżer w czasie warsztatów może zadecydować o skupieniu dyskusji na, jego zdaniem, najbardziej „zapalnych punktach” będących dużym wyzwaniem dla specjalistów. Warsztaty są pomocne także w generowaniu nowych pomysłów przy rozwiązywaniu bardziej złożonych problemów oraz w przypadku wystapienia impasu.
Przykład nr 2: terapia jako katalizator zmian Wstępna analiza przypadku wykazała, że matka nie będzie w stanie, w przewidywalnej przyszłości, opiekować się dzieckiem ze względu na przewlekłą chorobę psychiczną. W przeciągu 4. miesięcznej terapii badaliśmy zdolność matki do wprowadzenia zmian. Następnie przedstawialiśmy najbliższej rodzinie różne alternatywy postępowania i zachęcaliśmy ją do przemyślenia własnego udziału w pomocy matce w opiece nad dzieckiem. Menedżer wspólnie z psychoterapeutą dziecięcym, pracowali w celu określenia potrzeb dziecka i matki oraz badali możliwość podjęcia się roli matki przez babcię. Z powodu pogorszenia się zdrowia matki jej rolę przejęła babcia, która jednakże nie była przekonana, czy będzie w stanie pełnić ją na stałe, głównie z powodu poważnego konfliktu w rodzinie. W czasie spotkania ewaluacyjnego w połowie terapii uzgodniliśmy, że menedżer wraz z konsultantem- psychoterapeutą dziecięcym, podejmą próbę rozwiązania konfliktu rodzinnego, którego podłożem jest wzajemne obwinianie się rodziców o przyczynienie się do choroby psychicznej córki. Terapia odbędzie się poprzez serię spotkań. W okresie tym mogliśmy zaobserwować gwałtowne przeniesienie dynamiki rodziny z córki i jej dziecka na konflikt pomiędzy jej rodzicami. Pod koniec okresu mogliśmy podjąć decyzję o pozostaniu dziecka pod opieką babci. Kontakty matki z dzieckiem odbywałyby się pod nadzorem.
Przypadek ten był dyskutowany na wszystkich etapach pracy z rodziną, której sytuacja zmieniła się z „beznadziejnej” na rokującą nadzieję. Współpraca specjalistów ds. dziecka ze specjalistami ds. dorosłych, pomogła utrzymać balans pomiędzy zaspokajaniem potrzeb dziecka a potrzebami matki zapewniając równocześnie centralną pozycję dziecka we wszystkich interwencjach systemowych. Punktem kluczowym przynoszącym zmianę była rekrutacja innych członków rodziny, którzy byli w stanie komunikować się ze sobą i ze specjalistami w mniej emocjonalny sposób.
Przykład nr 3: rola warsztatów sądowych w czasie impasu Menedżer potrzebował pomocy w przykładzie nr 1 (omówionym powyżej) gdyż matka była niechętna do uczęszczania na spotkania razem z siostrami. My natomiast postrzegaliśmy te spotkania jako kluczowe w uzyskaniu ewentualnej pomocy rodziny w opiece nad dzieckiem. Matka zatelefonowała do poradni na krótko przed spotkaniem, że nie czuje się dobrze, i że nie będzie w stanie przybyć w porze lunchu. Poprzednie spotkanie równierz odwołała. W czasie warsztatów sądowych podjęto decyzję, że jest to przełomowy moment aby ocenić zdolność matki do konfrontacji z trudnościami i jej motywację. Zauważono coś, co umknęło uwadze menedżera: podstawowym wzorcem zachowania się matki było unikanie. Zalecono menedżerowi zadzwonienie do matki i poproszenie jej w sposób zdecydowany o przyjście na spotkanie bez względu na problemy zdrowotne. Matka przyszła i wniosła znaczący wkład w spotkanie- był to przełomowy moment całej terapii. Udowodniła samej sobie, że jest zdolna stawić czoła trudnościom, i że może być to podstawą budowania przyszłości. Był to przykład nadzorczej roli warsztatów, których uczestnicy byłi w stanie podejmować szybkie decyzje. Faktem godnym uwagi jest to, że inicjatorem powyższej decyzji był psychoterapeuta dziecięcy, który posiada szczególne predyspozycje do takiego rodzaju działań, dzięki psychodynamicznemu szkoleniu jakie przeszedł.
Etapy finalne terapii Menedżer przed napisaniem końcowego raportu, poddaje jego treść pod dyskusję na warsztatach sądowych. Raport w pierwszej części podsumowuje nasze spotkaia z rodziną i jej otoczeniem, a w drugiej przedstawia wnioski i rekomendacje. Warsztaty sądowe są podstawą, która zapewnia zgodność opinii z obserwacjami, dostarczając jednocześnie uaktualnionych informacji wywodzących się z badań, przeprowadzonych przez specjalistów różnych dziedzin.
Wielodyscyplinarność - przemyślenia
Możemy przedstawić jedynie najważniejsze przykłady dotyczące wkładu poszczególnych dyscyplin w końcowy efekt:
- psychologia kliniczna okazała się kluczowa jeśli chodzi o rozwiązywanie problemów rodzicielskich związanych z trudnościami w nauce;
- wkład psychoterapii psychoanalitycznej zarówno dziecięcej jak i dla dorosłych, był zauważalny we wszystkich sferach naszej działalności. Koncepcje transferu czy projekcji zwróciły naszą uwagę na podstawowe procesy zachodzące w rodzinie;
- psychoterapia dziecięca jako jedyna dyscyplinaa, dla której celem nadrzędnym i jedynym jest dobro dziecka, dzięki której dziecko znajduje się cały czas w polu zainteresowania systemu- jego utrata stwarza potencjalne niebezpieczeństwo dla właściwej oceny funkcjonowania rodziny;
- zaczęliśmy podnosić rangę konsultanta ds. kulturowych. Zaczynamy się dopiero uczyć w jaki sposób zbalansować potrzebę zdystansowanego spojrzenia na kulturę (do którego to obiektywizmu wszyscy aspirujemy) z potrzebą uwzględnienia kulturowych różnic w konkretnych przypadkach;
- oczekujemy także na pomoc ze strony pracowników służby zdrowia, którzy zostali ostatnio do nas przydzieleni, i którzy posiadają wysokie kwalifikacje w swoich specjalnościach.
Wnioski
Sąd daje nam mandat do intensywnej pracy czasie realizacji programu, który scala wysiłki wszystkich stron w jednym celu: dobra dziecka. Nasze działania stwarzają okazję do bliższego spojrzenia na przeszłość, teraźniejszość i przyszłość oraz przemyślenia możliwych rozwiązań kreujących właściwe środowisko do zmian. W złożonych sytuacjach konfliktowych, w które zaangażowanych jest wiele różnych agencji, specjaliści potrzebują silnego wsparcia zespołu współpracowników. W artykule tym opisaliśmy niektóre nasze działania, w których niebagatelną i wciąż rosnącą rolę odegrał inter- dyscyplinarny zespół. Współpraca nie zawsze była łatwa. Bagaż niepokojów i odpowiedzialności jest czasami trudny do zniesienia, a pisanie raportów dla sądu to iście syzyfowa praca. Jednakże w momencie, w którym zaczynają być widoczne nawet niewielkie jej rezultaty, zdajemy sobie sprawę ile jest warta.
(Tekst oryginalny opublikowano w CONTEXT 66, April 2003)
